一位 52 歲女性罹患類風濕性關節炎多年，一年前開始使用生物製劑抗腫瘤壞死因子 (TNF - a inhibitor) EnterceptⓇ治療，治療前胸部X光報告無異常。但過去一個月來經常咳嗽，偶爾會咳出血絲痰，再度接受胸部X光檢查如下圖，下列處置何者最為優先?

本題考的觀念是：TNF-α 抑制劑使用者出現肺部症狀時，應立即懷疑並優先排除「活躍型肺結核」，首要檢查為痰液抗酸菌(AFB)塗片與結核菌培養。

1. 病程與風險評估
   • Etanercept (TNF-α inhibitor) 會抑制巨噬細胞釋放 TNF-α，降低肉芽腫維持能力，是公認促使潛伏性 TB 重新活化的高危藥物。
   • 典型再活化 TB 放射學表現為上肺葉片狀浸潤、纖維條索或空洞；臨床可有頑固咳嗽、血絲痰。題目 X 光呈右上肺滲潤，症狀符合。
   • 活躍型 TB 為第二、三類法定傳染病（依是否 MDR），具公共衛生緊急性，需儘速確認並隔離治療。

2. 選項解析
   A. 痰液癌細胞篩檢與腫瘤指數
   • 肺癌雖亦可造成咳血，但 1 個月急性惡化且影像為片狀浸潤而非結節，惡性腫瘤指數診斷價值低，且非第一線急件。
   B. 痰液嗜酸菌塗片及結核菌培養
   • 三痰一照為經典 TB 診斷流程；AFB smear 可在數小時內提供初步結果，培養為黃金標準，可進一步做藥敏。此為最優先且最迫切之檢測。
   C. 支氣管鏡
   • 用於無法自行產痰或初步檢查陰性後取活檢、止血等。侵入性高，不應在排除 TB 之前直接執行，以免增加傳染風險。
   D. 肺功能檢查
   • 只能評估阻塞

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