112年:護理基本護理(2)

有關醫療常用的風險管理工具,下列何者屬於事前分析?

A失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis, FMEA )
B根本原因分析(root cause analysis, RCA )
CPDCA循環(plan-do-check-action, PDCA )
D個案報告(case report )

詳細解析

本題觀念:醫療風險管理工具之「事前(前瞻)分析」與「事後(回溯)分析」判別

在醫療品質與安全管理中,常將工具區分為:

  1. 事前/前瞻性分析 (prospective analysis):尚未發生事件前,主動辨識潛在失效點及其衝擊,提早訂出預防與減輕策略。
  2. 事後/回溯性分析 (retrospective analysis):事件或缺失已發生,回頭追查原因並提出改善方案。

考題即在鑑別各工具屬於哪一類型。


選項分析

A. 失效模式與效應分析 (Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)
‧ 核心精神:在流程尚未正式執行或尚未出現不良事件前,逐步列舉「可能的失效模式 (failure modes)」、失效造成的「效應 (effects)」,並評估其嚴重度(Severity)、發生率(Occurrence)、可偵測度(Detectability),據以計算風險優先序數(RPN)。
‧ 目的:找出高風險步驟,先行設計防範或緩解措施。
→ 典型的前瞻性、事前分析工具。為本題正確答案。

B. 根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)
‧ 觸發點:通常在「重大不良事件」或「近失事件」發生後啟動。
‧ 方法:蒐證、訪談、利用魚骨圖、5 Whys 等技術層層追溯「系統性根本原因」,

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