114年:藥學四(第2次)

下列風險管理工具中,何者提供一個反映實際或潛在錯誤的架構,並依照事件發生順序進行回溯分析?

A失效模式(failure modes and effects analysis, FMEA)
B人為疏失模式(human error models)
C根本原因分析(root cause analysis, RCA)
D瑞士奶酪理論(Swiss cheese model)

詳細解析

本題觀念:

醫療安全常見的「風險管理工具」可粗分為

  1. 前瞻性(prospective)—找出「可能」的失敗以預防事件發生;
  2. 回溯性(retrospective)—對「已發生」的事件按時間順序重建全貌並找出根本原因。
    題幹強調「反映實際或潛在錯誤的架構,並依事件發生順序進行回溯分析」,即屬回溯性工具。

選項分析

  • 選項 A Failure modes and effects analysis, FMEA
    系統化且「前瞻性」的程序,用來預測流程中可能的 failure modes,評估其嚴重度、發生率與可偵測性,以先期改善流程,並非針對已發生事件做倒推分析。(ihi.org)

  • 選項 B Human error models
    屬於人因工程的理論框架(如 Reason 的 slips/lapses/mistakes 分類),主要用於描述與預測「人為失誤」型態,並非完整的事件調查流程,也沒有按事件時序重建的標準步驟。([skybrary.aero](https://skybrary.aero/index.php/articles/h

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