109年:藥學四(第1次)
有關醫藥疏失風險管理常用之「根本原因分析法（ root cause analysis ）」，下列敘述何者正確？
A針對可能發生的疏失進行風險優先指 數計算，並進行處理排序
B可透過魚骨圖（ fishbone diagram ）進行因果分析
C又稱 為失效模式和效應分析（ failure modes and effects analysis ）
D可由臨床藥學組組長獨立完成
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦在醫療品質與風險管理中「根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）」的定義、特性與常用工具，並與另一常用的「失效模式與效應分析（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）」做區隔。
選項分析
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選項A
「針對可能發生的疏失進行風險優先指數計算，並進行處理排序」描述的是FMEA的核心步驟之一：將可能的失效模式依嚴重度 (Severity)、發生頻率 (Occurrence) 與可偵測性 (Detectability) 評分後相乘，得到風險優先指數 (Risk Priority Number, RPN)，並據此排序以決定優先改善項目(tinapoint.com)。此為「前瞻性」風險評估工具，並非RCA，故本選項錯誤。 -
選項B
魚骨圖（Fishbone Diagram，又稱Ishikawa Diagram）是RCA常見的視覺化因果分析工具，可將事件的可能原因依「人員 (Man)」、「機器 (Machine)」、「方法 (Method)」、「材料 (Material)」等分類，幫助團隊找出多重潛在因素並進行系統化探討([ibm.com](https://www.ibm.
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