病人於 1 PM 術後返回病房，專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg / 2 mL IV push stat，預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷，發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。依護理倫理規範，專科護理師下列做法何者最適當？
詳細解析
本題觀念：
本題測驗用藥異常事件（medication error）發生時，專科護理師依護理倫理與病人安全通報制度應採取的正確處置方式。核心概念為「誠實揭露原則」與「病人安全通報文化」：發現疏失時應誠實記錄與通報，而非私下補救、竄改醫囑時間或逕行刪除醫囑掩蓋事實，才能符合專業倫理與病人安全管理精神。
選項分析
A ❌ 提醒護理師立即補做注射：藥物 stat（立即）醫囑原訂於返病房後儘速執行、預防術後腸胃不適；此案已延遲達 4 小時，超出臨床適當給藥時間窗，此時單純補做注射，不僅無法達成原醫囑之預防目的，更重要的是完全忽略了「已發生給藥疏失」此一事實，未依規定通報，違反病人安全通報與誠實揭露原則，敘述不適當。
B ❌ 將藥物自醫囑中刪除：逕行刪除醫囑等同於竄改病歷紀錄，企圖掩蓋已發生的用藥疏失，不僅違反護理倫理之誠實原則，更可能觸犯病歷保存與醫療法相關規定，屬嚴重不當行為。
C ✅（本題答案）告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件：依護理倫理規範之誠實原則與病人安全通報制度精神，發現用藥錯誤或延遲給藥等異常事件，應如實告知當事人並依機構作業流程主動通報（如通報台灣病人安全通報系統），以利機構檢討給藥流程缺失、預防類似事件再發生，同時保障病人權益與醫療團隊之專業倫理責任，為最適當做法。
D ❌ 修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥：竄改醫囑開立時間以掩飾實際延遲給藥之事實，屬於偽造醫療紀錄之不當行為，同樣違反誠實揭露與病歷真實性原則，可能造成病歷與臨床事實不符，影響後續醫療判斷與法律責任釐清。
答案解析
臨床上發現用藥異常（延遲給藥、給藥疏失或跡近錯失）時，護理倫理規範強調「誠實原則」與「非懲罰性通報文化」，目的在於透過如實通報，讓機構得以系統性檢討照護流程缺失（如人力配置、醫囑傳遞、核對機制），而非究責個人或掩蓋事實。選項 C 完整符合此精神：先告知當事護理師其疏失以利釐清狀況，並主動依機構通報流程通報給藥異常事件，兼顧病人安全與倫理責任，為最適當處置，故答案為 C。
核心知識點
- 護理倫理誠實原則（veracity）：發現照護疏失應誠實記錄與告知，不得竄改病歷或醫囑時間掩蓋事實。
- 病人安全通報文化（non-punitive reporting culture）：鼓勵通報跡近錯失與已發生異常事件，目的在系統性流程改善而非究責個人。
- 台灣病人安全通報系統：收集包含藥物事件在內之多類病人安全事件，供機構分析與改善。
- 用藥異常事件常見類型：劑量錯誤、給藥時間延遲或遺漏、給錯病人、給錯途徑等，皆應依機構流程通報處理。
參考資料
- 病人安全通報系統相關資料，衛生福利部
- 醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全通報系統說明資料
- 護理倫理學教科書之誠實原則與病人安全通報章節