病人於 1 PM 術後返回病房，專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg / 2 mL IV push stat，預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷，發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。依護理倫理規範，專科護理師下列做法何者最適當？

本題觀念：

本題測驗用藥異常事件（medication error）發生時，專科護理師依護理倫理與病人安全通報制度應採取的正確處置方式。核心概念為「誠實揭露原則」與「病人安全通報文化」：發現疏失時應誠實記錄與通報，而非私下補救、竄改醫囑時間或逕行刪除醫囑掩蓋事實，才能符合專業倫理與病人安全管理精神。

選項分析

A ❌ 提醒護理師立即補做注射：藥物 stat（立即）醫囑原訂於返病房後儘速執行、預防術後腸胃不適；此案已延遲達 4 小時，超出臨床適當給藥時間窗，此時單純補做注射，不僅無法達成原醫囑之預防目的，更重要的是完全忽略了「已發生給藥疏失」此一事實，未依規定通報，違反病人安全通報與誠實揭露原則，敘述不適當。

B ❌ 將藥物自醫囑中刪除：逕行刪除醫囑等同於竄改病歷紀錄，企圖掩蓋已發生的用藥疏失，不僅違反護理倫理之誠實原則，更可能觸犯病歷保存與醫療法相關規定，屬嚴重不當行為。

C ✅（本題答案）告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件：依護理倫理規範之誠實原則與病人安全通報制度精神，發現用藥錯誤或延遲給藥等異常事件，應如實告知當事人並依機構作業流程主動通報（如通報台灣病人安全通報系統），以利機構檢討給藥流程缺失、預防類似事件再發生，同時保障病人權益與醫療團隊之專業倫理責任，為最適當做法。

D ❌ 修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥：竄改醫囑開立時間以掩飾實際

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