下列何者並非已知可能造成擴大性心肌病變（dilated cardiomyopathy）的原因？

本題觀念

這一題問的是擴大性心肌病變（dilated cardiomyopathy, DCM）的病因，也就是心室腔擴大、收縮功能下降這一類心肌病變是怎麼造成的。DCM的病因很多元，包括長期大量喝酒、病毒感染心肌後留下的後遺症、藥物毒性，以及先天基因突變等，這些都會直接傷害心肌細胞的收縮蛋白或細胞骨架，讓心室漸漸擴大、收縮無力。題目要考生找出「不屬於」這些已知病因的選項，關鍵在於分辨哪一個選項造成的其實是「心肌僵硬、舒張功能不好」而不是「心室擴大、收縮無力」。

選項分析

• A：❌ 酒精成癮（酒精性心肌病，alcoholic cardiomyopathy）是明確已知會造成擴大性心肌病變的後天原因，機轉包括酒精及其代謝物乙醛（acetaldehyde）對心肌細胞的直接毒性，以及長期酗酒者常合併的維生素B1（thiamine）缺乏所引起的濕性腳氣病（wet beriberi）性心臟損傷，兩者都會使心室逐漸擴大、收縮功能下降。此選項本身描述的就是已知病因，所以不是本題答案。
• B：❌ 心肌炎（myocarditis）的後遺症是已知造成DCM的重要原因之一，尤其是克沙奇病毒B型（Coxsackievirus B）等病毒感染心肌後，除了病毒直接造成心肌細胞損傷外，後續身體自身的免疫發炎反應也會持續破壞心肌，痊癒後留下纖維化與收縮功能受損，逐漸演變成擴大性心肌病變。此選項屬於已知病因，非本題答案。
• C：✅ 放射線治療造成的心臟纖維化，機轉是放射線先傷害心臟微血管內皮細胞，造成慢性缺血，接著讓心肌間質被肌纖維母細胞（myofibroblast）取代而纖維化。這種纖維化讓心肌變得又硬又厚，主要問題是「舒張時放鬆不良」，臨床上絕大多數（超過九成五）表現為限制性心肌病變（restrictive cardiomyopathy，心室不擴大但舒張功能差），只有極少數病人才會出現心室擴大、收縮功能下降的DCM表現。因此放射線纖維化並不是典型已知會造成擴大性心肌病變的原因，是本題要找的答案。
• D：❌ 先天基因突變是DCM相當重要且常被低估的病因，目前已知超過四十個相關致病基因，涉及心肌收縮所需的肌節蛋白（sarcomere protein）、細胞骨架蛋白等，其中titin基因的截短突變是目前所知最常見的DCM遺傳原因之一，估計近半數DCM病人具有可辨識的遺傳學基礎。此選項也是已知病因，非本題答案。

答案解析

本題的陷阱在於四個選項乍看都跟「心臟受損、纖維化」有關，但要分辨的是最終導致的心肌病變「型態」是否符合擴大性心肌病變。酒精、心肌炎後遺症、先天基因突變這三者都會直接破壞心肌細胞的收縮功能或結構蛋白，最終表現為心室擴大、收縮無力的典型DCM；而放射線治療造成的心臟纖維化，主要機轉是微血管損傷後的間質纖維化，讓心肌變硬、舒張功能受限，臨床上絕大多數呈現的是限制性心肌病變，而非收縮功能下降的擴大性心肌病變。因此「放射線治療造成之纖維化」並非已知造成擴大性心肌病變的典型原因，為本題答案。

核心知識點

• DCM四大類病因記憶：中毒性（酒精、化療藥物如doxorubicin）、發炎後遺症（病毒性心肌炎、Chagas病）、先天基因突變（titin截短突變最常見）、以及其他代謝/內分泌因素。
• 放射線誘發心臟病（radiation-induced heart disease）主要造成的是限制性心肌病變（舒張功能障礙為主），與擴大性心肌病變（收縮功能障礙為主）是不同的病理生理表現，考題常拿來互相對照混淆。
• 酒精性心肌病除了直接毒性，也要記得合併維生素B1缺乏（濕性腳氣病）這條間接機轉。
• 近半數DCM病人具遺傳學基礎，titin基因截短突變是最常見的致病基因。

參考資料

1. GENETIC CAUSES OF DILATED CARDIOMYOPATHY
2. Alcoholic cardiomyopathy: an update
3. Alcoholic Cardiomyopathy - StatPearls
4. Comprehensive review on gene mutations contributing to dilated cardiomyopathy
5. Dilated Cardiomyopathy – Exploring the Underlying Causes
6. New therapeutic insights into radiation-induced myocardial fibrosis
7. Radiation‐Induced Cardiovascular Disease: Review of an Underrecognized Pathology - JAHA