二、若以上研究嘗試分析蔬果攝取是否有助預防白內障，但發現蔬果攝取較多的人，抽菸的比率較低，而抽菸可能影響白內障發生的風險，在此抽菸是一種：

本題觀念

本題延續前題的世代研究情境，考的是流行病學中「第三變項」的辨識。研究想分析蔬果攝取是否有助預防白內障，但發現蔬果攝取較多的人抽菸比率較低，而抽菸本身也可能影響白內障的風險。這時抽菸同時與暴露（蔬果攝取）和結果（白內障）有關聯，若不加以處理，就會扭曲蔬果與白內障之間的真實關係——這正是混淆因子的經典情境。

選項分析

A. 混淆因子（confounder） 混淆因子必須同時滿足三個條件：(1) 與暴露因子相關——蔬果攝取多者抽菸比率低，兩者存在負向關聯；(2) 獨立影響結果——抽菸可能影響白內障發生風險；(3) 不在暴露與結果的因果路徑上——蔬果攝取並非透過改變抽菸行為來預防白內障。本題中抽菸完全符合這三項條件，若未加以統計校正，蔬果攝取對白內障的保護效果可能被高估（因為吃蔬果多的人同時抽菸少，而少抽菸本身就降低白內障風險）。

B. 效應修飾因子（effect modifier） 效應修飾因子是指暴露對結果的效果在該變數的不同水準下有所不同，也就是存在交互作用（interaction）。例如：「蔬果攝取預防白內障的效果在吸菸者和非吸菸者之間不同」才算效應修飾。但本題描述的是蔬果與抽菸的分布不均（吃蔬果多→抽菸少），不是效果大小因抽菸與否而改變，因此不是效應修飾因子。

C. 中介因子（mediator） 中介因子位於暴露與結果之間的因果路徑上，即暴露→中介→結果。若抽菸是中介因子，就必須假設蔬果攝取會因果地改變抽菸行為，再由抽菸影響白內障。實際上，蔬果攝取與抽菸的關聯是健康行為聚集（healthy lifestyle clustering）的現象，並非因果路徑，所以抽菸不是中介因子。

D. 結果變項（outcome） 結果變項是研究所要測量的終點事件。本研究的結果變項是白內障的發生，而非抽菸。抽菸在本研究中是與暴露和結果都有關聯的「第三變項」。

答案解析

答案是 A。在這個研究情境中，抽菸同時與蔬果攝取相關（負向關聯）且獨立影響白內障風險，又不在蔬果→白內障的因果路徑上，完全符合混淆因子的定義。實際的大型研究也證實這一點：UK Biobank 蔬果攝取與白內障風險研究（Eye, 2024）在分析時將抽菸列為需要統計校正的共變量。處理混淆因子的常見方法包括配對、分層分析、多變量迴歸校正等。

核心知識點

• 混淆因子三條件：與暴露相關、獨立影響結果、不在因果路徑上
• 效應修飾因子：暴露對結果的效果在不同亞群中不同（交互作用），與混淆因子是不同概念
• 中介因子：位於暴露→結果的因果路徑上（暴露→中介→結果）
• 處理混淆因子的方法：配對、分層分析、多變量迴歸校正、隨機化

參考資料

• Jiang H, et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cataract: insights from the UK Biobank study. Eye (Lond). 2024;38(2):275-282. PMID: 36973404
• Challenges in Epidemiological and Statistical Evaluations of Effect Modifiers and Confounders. PMC4261598