115年:藥學五(第2次)
在中風發生3～4.5 小時內，且沒有其他alteplase 的排除條件下，下列何種情況最適合接受alteplase？
ANational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）為20 分
B年齡83 歲
C使用warfarin，INR 維持在1.3～1.75 之間
D有type 2 DM，且有中風病史
詳細解析
本題觀念
本題考的是急性缺血性中風在發病 3～4.5 小時內使用 alteplase 的適用條件。判斷時不能只看單一危險因子，而要把時間窗、神經缺損嚴重度、抗凝血狀態，以及 ECASS III 研究中的特殊排除條件一起對照。NIHSS 20 分代表明顯神經缺損，但仍未超過 NIHSS 大於 25 的嚴重中風排除界線；在題目已說沒有其他排除條件時，A 是四個選項中最符合條件者。
選項分析
- A：正確。 NIHSS 20 分顯示神經學缺損不輕，但低於 3～4.5 小時 alteplase 選擇條件中曾採用的 NIHSS 大於 25 排除門檻。中風嚴重度本身不是越高越不能治療，應在影像排除顱內出血、確認發病時間與其他安全條件後評估；本題設定下，A 最適合。
- B：不正確。 年齡 83 歲曾被 ECASS III 的 3～4.5 小時研究排除，因此在這種依研究選擇條件設計的單選題中，不如 A 合適。現行臨床指引已不把高齡視為絕對禁忌，超過 80 歲仍可依整體病況個別評估；這個現代觀點不會使 B 取代 A 成為本題最佳答案。
- C：不正確。 Warfarin 使用者並非一律不能接受 alteplase，關鍵在 INR。INR 大於 1.7 代表抗凝血效果過強，會增加出血風險，屬於不宜溶栓的情況；題目給出的 1.3～1.75 範圍包含超過 1.7 的數值，不能視為穩定符合條件。
- D：不正確。 ECASS III 的 3～4.5 小時研究把糖尿病合併既往中風列為排除條件。雖然這不代表任何有糖尿病或任何中風病史的人在現代都絕對不能接受治療，但本選項同時具備兩項研究排除特徵，並非本題最適合的情況。
答案解析
答案為 A。此題的關鍵不是把 NIHSS 分數越高直接視為禁忌，而是確認 20 分仍在題目設定的可接受範圍內。B 的高齡在現代指引中需要個別評估，但它曾不在 ECASS III 研究的主要選擇族群；C 的 INR 上限超過 1.7，存在抗凝血過度的疑慮；D 則符合糖尿病合併既往中風的研究排除組合。因此，在發病時間符合且沒有其他排除條件的前提下，A 是最佳選擇。實際給藥前仍須確認腦部影像、血壓、血小板與其他出血風險，並由中風團隊依當下指引決定。
核心知識點
- Alteplase 的傳統靜脈溶栓時間窗可延伸至發病後 4.5 小時，但越早治療通常越有利。
- NIHSS 用來量化神經缺損；本題 NIHSS 20 低於大於 25 的嚴重中風排除門檻。
- Warfarin 使用者要看 INR；INR 大於 1.7 時不宜接受 alteplase。
- ECASS III 選擇條件曾排除年齡超過 80 歲，以及糖尿病合併既往中風；現代實務對高齡者採個別風險效益評估。
- Alteplase 前必須先排除顱內出血與重要凝血異常，不能只依年齡或 NIHSS 單獨決定。