115年:專師外科
一位病人自高處墜落造成腹部鈍傷，到院時意識清楚，昏迷指數 ( GCS ) E₄V₅M₆。生命徵象如下：體溫 36.8 ° C、心跳 124 次 / 分、呼吸 15 次 / 分、血壓 75 / 32 mmHg。床邊超音波檢查顯示腹腔內有大量游離液體。有關此病人的處置，下列何者錯誤？
A應立即安排電腦斷層檢查，確認器官損傷後再進行剖腹探查
B手術止血前可允許低血壓，維持 SBP 約 80 - 90 mmHg
C應立即啟動大量輸血流程，並進行休克處置
Dtranexamic acid 於創傷早期使用，可降低死亡率
詳細解析
本題觀念
腹部鈍傷後，低血壓合併床邊創傷超音波（FAST）顯示大量腹腔游離液體，代表病人很可能有持續出血並處於血流動力學不穩定狀態。處置核心是儘速控制出血，同步復甦；檢查不能延誤止血。這名病人的收縮壓只有 75 mmHg、心跳 124 次／分，FAST 陽性，應優先送手術室處理腹腔出血，不能先安排電腦斷層（CT）再決定是否開刀。止血前可採限制輸液的容許性低血壓策略，暫以收縮壓約 80–90 mmHg 為目標，但前提是沒有腦或脊髓損傷的臨床證據。對可能大量出血的創傷病人，也應及早啟動大量輸血流程；tranexamic acid（TXA，傳明酸）則須在受傷後早期使用，效益與給藥時間有關。
選項分析
- A 先做 CT，再確認器官損傷後剖腹：錯誤，為本題答案。 CT 適用於生理狀態穩定、能安全接受影像檢查的病人。本例血壓 75/32 mmHg 且 FAST 有大量游離液體，符合不穩定腹部出血情境，應直接進行手術止血；先送 CT 會延誤控制出血。
- B 止血前維持 SBP 約 80–90 mmHg：正確，但有條件。 若沒有腦或脊髓損傷的臨床證據，可在止血前採取限制輸液、容許性低血壓，暫以此收縮壓範圍為目標。這不是放任血壓持續低於目標，也不是等到出血停止後仍維持低血壓；題目給的 75 mmHg 已低於建議範圍，需同步復甦並儘速止血。
- C 立即啟動大量輸血並處理休克：正確。 明顯低血壓、心搏過速及陽性 FAST 強烈支持重大出血。應及早啟動院內大量輸血流程，進行止血導向的復甦，並安排手術控制腹腔出血，不必等 CT 確認。
- D 創傷早期使用 TXA 可降低死亡率：正確。 對有顯著出血或有顯著出血風險的創傷病人，TXA 應儘早給予，並在受傷後 3 小時內使用；研究顯示早期治療可降低死亡率，延遲會減少效益。
答案解析
本題問「何者錯誤」，答案是 A。低血壓與心搏過速代表循環不穩定，FAST 又顯示大量腹腔游離液體，最重要的是立即控制出血，而不是先取得 CT 影像。B、C、D 都符合創傷出血處置原則，但 B 的容許性低血壓目標只適用於沒有腦或脊髓損傷臨床證據的情況；而且 SBP 75 mmHg 已低於 80–90 mmHg，仍需有限度復甦並同步加速止血。TXA 應儘早給予，不宜延誤到完成影像檢查之後。
核心知識點
- 不穩定＋FAST 陽性： 優先進行手術止血；CT 的穩定病人路徑不適用於正在休克的病人。
- 容許性低血壓： 無腦或脊髓損傷臨床證據時，止血前可暫以 SBP 80–90 mmHg 為目標；它是橋接至止血的策略，不是讓循環持續惡化。
- 大量出血處置： 早期啟動大量輸血與休克復甦，和安排 definitive hemorrhage control 同步進行。
- TXA 時效： 顯著出血風險下儘早給予，通常須在受傷後 3 小時內；時間越晚，預期效益越低。