115年:專師外科
一位 60 歲病人於二尖瓣置換術後 6 週，因發燒 39 ° C、寒顫、血液培養兩套皆為金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) 陽性，聽診發現新的收縮期雜音。經胸心臟超音波未發現贅生物。下一步最適當的處置為何？
A1 週後再安排經胸心臟超音波追蹤
B安排運動心電圖
C安排胸部 X 光
D安排經食道心臟超音波
詳細解析
本題觀念
感染性心內膜炎（infective endocarditis）是心臟內膜或瓣膜感染；人工瓣膜會讓病灶更難由經胸心臟超音波（transthoracic echocardiography, TTE）看清楚。經食道心臟超音波（transesophageal echocardiography, TEE）將探頭靠近心臟，可更清楚檢查人工瓣膜周圍、瓣膜贅生物及瓣周併發症。發燒、寒顫、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）菌血症、新出現的雜音，都是人工瓣膜感染的高度警訊；一次陰性 TTE 不能排除診斷。
選項分析
- A 一週後再安排 TTE：若臨床懷疑仍高，不能只因第一次 TTE 沒看到贅生物就延後更敏感的檢查。人工瓣膜可能產生影像遮蔽，等待一週也無法立即釐清瓣膜或瓣周感染。
- B 運動心電圖：此檢查用來評估運動誘發的心肌缺血，不是確認感染性心內膜炎或人工瓣膜病灶的工具；本題優先要做的是更清楚的心臟超音波檢查。
- C 胸部 X 光：可協助觀察肺部或心臟外觀，卻無法直接顯示瓣膜贅生物，也不能排除瓣周膿瘍等病灶，不能取代 TEE。
- D 經食道心臟超音波：在人工瓣膜、金黃色葡萄球菌菌血症、新雜音及 TTE 陰性的組合下，感染可能性仍高；TEE 對人工瓣膜及其周邊結構的可視性較佳，因此是下一步最合適的檢查。
答案解析
病人近期接受二尖瓣置換術，現在高燒、寒顫，兩套血液培養都長出金黃色葡萄球菌，並出現新收縮期雜音，應高度懷疑人工瓣膜感染性心內膜炎。經胸檢查未見贅生物只代表這次檢查沒有顯示病灶；人工瓣膜造成的聲影可能遮住贅生物或瓣周併發症，不能視為排除感染。指南建議，當臨床懷疑持續但 TTE 陰性或結果不確定時，應進一步以 TEE 評估；人工瓣膜也特別需要較佳的影像檢查。因此應安排 D 經食道心臟超音波，而不是等待一週重做 TTE 或改做與感染診斷無關的檢查。
核心知識點
- 人工瓣膜加上持續發燒、菌血症或新雜音，應想到人工瓣膜感染性心內膜炎。
- TTE 是常用的初步檢查；若臨床懷疑仍高而結果陰性或不確定，應進一步安排 TEE。
- 金黃色葡萄球菌菌血症及人工瓣膜都會提高感染性心內膜炎的疑慮；不能只靠一次陰性 TTE 排除。
- 胸部 X 光及運動心電圖各有其他用途，不能取代直接查看瓣膜與瓣周結構的檢查。
- 若後續經食道檢查仍未能確認感染，但臨床疑慮持續，仍須依臨床變化安排重複心臟超音波評估；影像必須和血液培養、雜音及人工瓣膜狀況一起判讀，不能只憑一次陰性結果結案。這不是因為 TTE 毫無用途，而是高疑慮及人工瓣膜使更清楚的影像優先。