115年:專師外科
病人在接受冠狀動脈繞道手術後第 3 天出現心房顫動，心室速率 140 次 / 分，血壓 126 / 70 mmHg，病人僅表示有輕微心悸，無胸痛或呼吸困難。下列何者為最適當的初步處置？
A評估病人血流動力學穩定度，依醫囑開始心率控制治療
B鼓勵病人下床走動以恢復正常心律
C立即停用β 阻斷劑
D立即進行心肺復甦術
詳細解析
本題觀念
冠狀動脈繞道手術後出現心房顫動（postoperative atrial fibrillation, POAF），第一步要先看病人是否能承受這個心律。可觀察血壓、意識、胸痛、呼吸困難、暈厥等狀況，並確認心室速率與心電圖。若血壓尚可、只有輕微心悸，且沒有缺血或急性心衰竭表現，通常屬血流動力學穩定；此時可先以藥物控制心率，也可依症狀與臨床情況考慮控制心律。若出現低血壓、休克、持續胸痛或急性肺水腫，處置就要升級，不能只觀察。
心房顫動時，心房活動快速而不規則，心室也可能跟著過快。本題心室速率為每分鐘 140 次，可能縮短心室充填時間並增加心臟負荷；即使病人目前血壓正常，也需要評估並處理快速心率。題目詢問「最適當的初步處置」，重點是先辨認穩定或不穩定，再依醫囑選擇合適的心率或心律控制方式。
選項分析
- A 正確：先評估血流動力學穩定度，再依醫囑開始心率控制。 病人血壓為 126/70 mmHg，只有輕微心悸，且沒有胸痛或呼吸困難，題目提供的資料支持目前相對穩定。心室速率 140 次／分仍偏快，需要進一步監測與控制。
- B 錯誤：下床走動不是終止術後心房顫動的治療。 走動不能直接降低快速心室反應，也不能取代心律評估與藥物處置。應先確認病情穩定、處理心率，再依活動安全性安排下床。
- C 錯誤：沒有理由立即停用 β 阻斷劑。 心臟手術後若沒有禁忌，β 阻斷劑常用於心率控制。題目未提到低血壓、心搏過緩或其他不適合使用的狀況；擅自停藥可能使心率更難控制。
- D 錯誤：心肺復甦術用於心搏停止或無有效循環的情境。 這位病人清醒且有血壓，並非心肺停止。若心房顫動造成明顯不耐受或血流動力學不穩定，應依急救流程考慮同步電復律及抗心律不整治療，而不是對有脈搏的病人施行心肺復甦術。
答案解析
本題最佳答案為 A。術後心房顫動的處置先看病人是否穩定：穩定時可用心率控制及／或心律控制藥物，並依症狀與心律不整造成的血流動力學影響選擇策略。術後病人的心率控制通常優先考慮 β 阻斷劑；若有禁忌或效果不佳，再由醫療團隊評估其他藥物。對目前血壓正常、僅輕微心悸而心室速率達每分鐘 140 次的病人，評估穩定性並開始醫囑中的心率控制治療，比走動、停藥或 CPR 更合適。心率控制的指引目標可參考每分鐘低於 100 次，並持續觀察血壓、症狀及心律變化。
核心知識點
- 術後新發心房顫動，先判斷血流動力學穩定度，再選擇治療策略。
- 穩定且症狀輕微者，可採心率控制及／或心律控制；術後心率控制常使用 β 阻斷劑，除非有禁忌或無效。
- 若有低血壓、休克、持續胸痛、急性心衰竭或其他明顯不耐受，應迅速升級處置；術後心房顫動不穩定時，指南建議抗心律不整治療並考慮同步電復律。
- 心肺復甦術不是治療清醒、有脈搏且血流動力學穩定之心房顫動的方式。