115年:專麻進階
72 歲病人有心臟病病史，抱怨心悸合併胸痛，冒冷汗。脈搏 172 次 / 分，血壓 82 / 54 mmHg，意識清楚。生理監視器裝上後如圖 ( 五 ) ，下列處置何者最適當？ 
A立即給予 adenosine 6 mg 靜脈推注
B立即給予迷走神經刺激術
C立即給予 verapamil 5 mg 靜脈滴注
D立即同步整流 100 焦耳
詳細解析
本題觀念
本題先判斷病人是否血流動力學穩定，再處理心電圖名稱。病人心跳 172 次/分、血壓 82/54 mmHg，並有胸痛與冒冷汗；即使意識目前清楚，低血壓和疑似心肌缺血症狀已代表快速心律造成嚴重血流影響。對於規則且寬 QRS 的快速心律，在尚未完全確定來源前應先視為可能的單形性心室頻脈（monomorphic ventricular tachycardia, VT）；若病人不穩定，優先做同步整流，而不是先花時間試藥物或迷走神經刺激。
影像分析
監視器影像可見規則、快速的寬 QRS 複合波，心搏速率約 172 次/分，波形大致維持單一形態，沒有清楚一致的先行 P 波。這種規則寬複合波心搏過速，在有心臟病史且合併低血壓、胸痛的情況下，讀圖時應以可能單形性 VT 或不穩定寬複合波心搏過速處理，不能僅因仍有意識就當作穩定的窄複合波上心室性心搏過速。影像判讀與臨床不穩定徵象共同指向立即同步整流。
選項分析
- A：不適當。 adenosine 6 mg 靜脈推注可考慮用於特定的穩定、規則、單形性寬複合波心搏過速，尤其在來源不確定時作診斷或治療嘗試；本病人已有低血壓與胸痛，不能讓試藥延誤電擊。
- B：不適當。 迷走神經刺激術主要用於血流動力學穩定、規則窄複合波的上心室性心搏過速；對本題的寬複合波且低血壓情境，不是優先處置。
- C：不適當。 verapamil 不應用於來源未明的寬複合波心搏過速或疑似 VT，可能使血壓進一步下降，甚至造成心血管崩解。本病人原本就已低血壓，風險更高。
- D：正確，為本題答案。 有脈搏但出現低血壓和缺血性胸痛的不穩定寬複合波心搏過速，應立即進行同步整流；規則單形性 VT 的初始能量可採 100 焦耳。若情況允許可給予鎮靜，但不能因此延誤同步電擊。
答案解析
最適當處置是 D：立即同步整流 100 焦耳。本題的關鍵不是先精確區分 VT 與其他寬複合波心搏過速，而是先辨認不穩定：收縮壓 82 mmHg、胸痛與冒冷汗都表示心搏過速已造成灌流與心肌供氧問題。面對規則寬 QRS 心搏過速，應先按 VT 處理；有脈搏時使用同步整流，讓電擊與 R 波同步，以降低落在易感期而誘發心室顫動的風險。adenosine、迷走神經刺激和 verapamil 都是較適合穩定或特定窄複合波情境的選項，不能取代不穩定病人的立即電復律。
核心知識點
- 快速心律合併低血壓、缺血性胸痛、急性意識改變、休克徵象或急性心衰竭時，先視為不穩定。
- 規則寬 QRS 心搏過速在來源未明時，應先當作 VT 處理。
- 有脈搏的不穩定單形性寬複合波心搏過速，優先同步整流；規則單形性 VT 可從 100 焦耳起始。
- adenosine 僅適用於部分穩定、規則、單形性寬複合波心搏過速；迷走神經刺激術多用於穩定窄複合波上心室性心搏過速。
- verapamil 不可用於來源未明的寬複合波心搏過速，尤其不能用在已低血壓的病人。