書寫病歷時，治療師希望個案於三個月後能獨立翻身的目標，應書寫於病歷中的那一部分？

SOAP 記錄把個案的主觀陳述、可觀察資料、治療師的專業判斷，以及後續治療安排分開書寫。判斷「三個月後能獨立翻身」應放在哪一欄，關鍵在於這句話描述的是預定達成的未來功能成果，而不是個案現在的狀態或治療師對現況的分析。它同時寫出功能動作、預期能力與時間範圍，符合治療目標的內容。這樣可避免把未來目標誤當成已完成的治療成果。

本題觀念

SOAP 是臨床紀錄常見的架構，S、O、A、P 分別代表 Subjective（主觀資料）、Objective（客觀資料）、Assessment（評估）及 Plan（計畫）。四個部分描述不同層次的資訊：先記錄個案說了什麼，再記錄實際觀察或測量到的表現，接著整理治療師的臨床判斷，最後安排後續介入與預期成果。治療目標雖然會參考評估結果，但目標本身屬於要努力達成的計畫內容。

選項分析

• A Subjective（主觀資料）：記錄個案或照顧者的主觀陳述，例如翻身時的困難、疼痛感受、日常活動需求或對治療的期待。治療師訂出的「三個月後能獨立翻身」不是個案此刻描述的感受，所以不放在 S。
• B Objective（客觀資料）：記錄可直接觀察或量測的現況，例如個案目前翻身需要多少協助、能否完成動作、動作品質或所需時間。題目中的目標描述未來希望達到的能力，尚不是已觀察到的結果，因此不屬於 O。
• **C Ass

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