下列何者違反病歷紀錄（documentation）的基本要素？

本題觀念

病歷紀錄除要寫清楚日期和內容，也涉及誰依法負責記載及簽章、如何保密，以及如何保存。在臺灣《醫療法》的規範下，醫事人員須親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章、註明執行日期；僅有職能治療師監督，不會讓尚未具相應醫事人員資格的實習學生自動取得法定記錄者身分。此題的關鍵，是區分學生參與學習與法定執業人員承擔病歷責任。

選項分析

• A 正確。 紀錄應註明執行年月日。載明個案接受職能治療的日期，符合辨認服務時間及追溯紀錄的基本要求。
• B 錯誤。 對尚未領有相應證書的實習學生而言，治療師在旁督導不會使學生的簽名取代依法負責的醫事人員記載及簽章。學生可依實習安排協助學習或準備資料，但不能只由學生簽名就視為完成法定病歷責任；實際記載和簽章仍須符合醫療法及機構程序。
• C 正確。 病歷包含個案病情與健康資料，醫療機構及其人員因業務知悉或持有此類資料，不得無故洩漏；遵守保密原則是病歷工作的基本要求。
• D 正確。 保存病歷須符合法律及機構規範。《醫療法》規定醫療機構指定保管場所及人員，通常至少保存七年；未成年者病歷的保存期間延至成年後七年，人體試驗病歷則須永久保存。

答案解析

違反病歷紀錄基本要素的是 B。法律要求依法執業的醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及註明執行日期。若實習學生尚未具備相應醫事人員資格

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