113年:醫學四(1)
84歲女性，有高血壓病史，突然頭痛噁心而至急診求診。頭部電腦斷層檢查發現有廣泛蜘蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）併腦室內出血；進一步做頭部血管攝影檢查，影像如附圖（右側及左側頸動脈造影），造成她SAH的原因最可能為下列何者？
A右側內頸動脈（ICA）和後交通動脈（PCommA）交界腦動脈瘤
B左側內頸動脈（ICA）和後交通動脈（PCommA）交界腦動脈瘤
C右側前大腦動脈瘤
D左側前大腦動脈瘤
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦於蛛網膜下腔出血（SAH）最常見的動脈瘤來源位置與血管攝影（DSA）在定位動脈瘤時的影像學特徵。考生須能判讀左右側頸動脈DSA影像，辨識出在哪一側、哪個動脈分叉或分支處出現囊狀突出，進而對照常見出血源──特別是ICA和PComA交界處的動脈瘤。
影像分析：
從右側內頸動脈（ICA）DSA的側位及前後位影像可見：
- 在ICA遠端與Posterior communicating artery（PComA）起始處，動脈壁突起一個小而明顯的囊袋樣結構，形狀為圓形至橢圓形，且頸部清晰可見，指向後內側方向，符合典型ICA–PComA交界動脈瘤（saccular aneurysm）影像學特徵(insightsimaging.springeropen.com)。
- 同一平面下，左側ICA注射則未見類似囊袋（aneurysmal sac）突出，血管走形連續光滑。
出血CT所示廣泛SAH伴腦室出血，與動脈瘤破裂後高壓血液流入蛛網膜下腔及側腦室吻合。PComA動脈瘤破裂時常見基底池大量出血，並可累及第三腦神經引發局部神經症狀，但此題主要根據DSA定位。
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