一位75歲女性，被診斷為PAF (paroxysmal atrial fibrillation)，有高血壓、糖尿病病史，曾因主動脈瓣狹窄於5年前換過人工瓣膜，而6個月前又進行左側髖關節置換術(hip replacement)，該病人的抗凝血治療何者較為適當?

本題考的觀念是：具機械性心臟瓣膜之病人（valvular AF）應選擇 Vitamin K antagonist──Warfarin，而非直接口服抗凝劑（DOAC）或單純抗血小板藥。

1. 病人條件與栓塞風險
   • 75 歲、女性、HTN、DM → CHA₂DS₂-VASc＝5，屬高危險群
   • 五年前曾「主動脈瓣置換」→ 依臨床慣用語，「人工瓣膜」通常指機械瓣膜
   • 機械瓣膜＋AF ＝「valvular AF」，根據當時及現行指引，唯一首選抗凝藥是 Warfarin

2. 機械瓣膜為何不能用 DOAC？
   • RE-ALIGN 試驗證實 dabigatran 用於機械瓣膜患者出血及血栓事件顯著增加
   • 其餘 DOAC 亦未獲核准用於機械瓣膜；因此一律禁用
   • Warfarin 透過抑制 VKORC1，降低 II / VII / IX / X 凝血活性因子，為目前唯一證實可降低瓣膜血栓之口服藥

3. Target INR 的選擇
   • 機械「主動脈」瓣若無其他高危因子，建議 INR 目標 2.0–3.0
   • 若為二葉瓣或伴高危因子（如房顫、左心室功能不良）則 2.5–3.5；題幹未明示其他高危因子，故以 2.0–3.0 為合理答案設定

4. 選項解析
   A. Aspirin 325 mg QD

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