一位 64歲女性，有糖尿病及慢性腎臟病多年，主訴慢性咳嗽、咳血、發燒、夜間盜汗，已持續3週，胸部X光有右上肺葉浸潤，痰液以 Gram's stain 染色並未發現有細菌，下列何者為此症最有可能的致病菌?

本題考的觀念是：慢性肺部感染的臨床特徵判讀—特別是典型「肺結核 (pulmonary tuberculosis)」的鑑別診斷。

1. 臨床線索整理
   • 症狀持續 ≥3 週的咳嗽、咳血、發燒、夜間盜汗屬於慢性、系統性表現。
   • X 光顯示右上肺葉浸潤；肺結核喜好含氧量高的上肺野。
   • 痰液 Gram stain 未見細菌，提示致病菌可能不易被一般革蘭氏染色染出 (如抗酸桿菌)。
   • 病人為糖尿病及慢性腎臟病患者，屬免疫或代謝功能受損的高危族群，較易罹患或復發結核。

2. 選項逐一分析
   A. Streptococcus pneumoniae
   – 急性社區型肺炎最常見，臨床多急起高燒、鐵鏽色痰；Gram stain 可見 Gram(+) 雙球菌，因此與題幹「Gram stain 未見細菌」及慢性病程不符。
   B. Mycobacterium tuberculosis
   – 抗酸性桿菌，不易由 Gram stain 被染出；典型症狀包括久咳、咳血、發燒、夜間盜汗與體重減輕。上肺野浸潤或空洞是常見影像特徵；糖尿病、慢性腎臟病皆為好發或再活化危險因子。完全符合題意，為最可能致病菌。
   C. Klebsiella pneumoniae
   – 多見於酒精中毒、糖尿病或老人，臨床呈急性瀰

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