證據品質評估以GRADE系統評核隨機對照研究,下列何者不是降級因素?

本題觀念：

本題在考GRADED evidence (GRADE) 系統中，用於評估隨機對照試驗證據品質時「降級（downgrade）」的五大主要因素。GRADE系統將隨機試驗起始為高品質，然後依據下列五大缺失情況逐項降級：Risk of Bias、Inconsistency、Indirectness、Imprecision、Publication Bias。任何不屬於這五項的，都不屬於「降級」因素。

選項分析

• 選項A 偏差風險（Risk of Bias）
  GRADE明確將研究設計與執行中的系統性偏差（如隨機化不佳、未盲、失訪過多等）列為首要降級因素之一，因此屬於「降級因素」。 (ktdrr.org)

• 選項B 不一致性（Inconsistency）
  指不同研究間效果估計差異過大（heterogeneity），若無法以臨床或方法學差異合理解釋，即須降級。GRADE將其列為第二大降級因素。 (ktdrr.org)

• 選項C 結果不顯著
  結果「不達統計顯著」可能反映樣本量不足或信賴區間過寬，但GRADE並未將「p值不顯著」獨立作為降級項目，僅在Imprecision域下評估估計不精確性（如CI跨含無差異或事件太少）。因此「結果不顯著」本身不屬於GRADE降級因素。 (s4be.cochrane.org)

• 選項D 出版偏差（Publication Bias）
  若懷疑未發表陰性或不利結果（如漏斗圖不對稱），GRADE要求對整體證據水準降級，此乃第五項降級因素。 (ktdrr.org)

答案解析

GRADE系統針對隨機對照研究，起始評為High-quality。評估過程中，若證據出現以下五項問題，則每項可降一至兩級，分別為：

1. Serious Risk of Bias
2. Serious Inconsistency
3. Serious Indirectness
4. Serious Imprecision
5. Likely Publication Bias
   選項C「結果不顯著」並非GRADE明訂的五大降級因素之一，其與Imprecision域有關但不是獨立項目，因此正確答案為C。

核心知識點

• GRADE系統對隨機對照試驗採High起始評級，觀察性研究採Low起始評級。
• 五大降級因素：
  • Risk of Bias（偏差風險）
  • Inconsistency（不一致性）
  • Indirectness（間接性）
  • Imprecision（不精確性）
  • Publication Bias（出版偏差）
• 三大升級因素（主要用於觀察性研究）：
  • Large Effect（顯著大效應）
  • Dose–Response Gradient（劑量反應）
  • All Plausible Confounding Would Reduce Demonstrated Effect（可能混淆會降低真實效應）
• 理解CI範圍、異質性評估、漏斗圖、PICO架構與間接性判斷。

臨床重要性

熟悉GRADE評級機制能協助臨床醫師及決策者判讀系統性回顧與臨床指引品質，進而做出更具信心的醫療決策。