在GRADE 評分系統中，何者不是證據等級及品質需降級(downgrading)的因素?

本題考的觀念是：GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 系統中「證據品質評估」的降級與升級因素。

1. 核心概念
   在 GRADE 架構裡，隨機對照試驗 (RCT) 從「高」品質起步，觀察性研究則從「低」品質起步。之後依照五大「降級因素」或三大「升級因素」調整證據品質。瞭解哪些屬於降級、哪些屬於升級，是 EBM（實證醫學）評讀與臨床指引撰寫的基本功。

2. 選項逐一解析
   A 不一致性 (inconsistence)
   ‧多篇研究效果方向或差異程度不一，顯示異質性高，屬於 GRADE 五大降級因素之一 → 會降級。
   B 間接性 (indirectness)
   ‧研究族群、介入、比較、結果 (PICO) 與臨床問題不完全吻合，屬降級因素 → 會降級。
   C 存在劑量-效應關係 (dose-response gradient)
   ‧觀察性研究若呈現明顯 dose-response 趨勢，可提升對因果關係的信心，屬「升級因素」而非降級 → 不是降級因素，故為本題正確答案。
   D 發表偏差 (publication bias)
   ‧正向結果較易被發表，負向或無效結果被忽視，造成證據體系偏誤，屬降級因素 →

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