50歲認知功能正常的巴金森氏病（ Parkinson disease ）患者之藥物治療，下列何者最不適當？

本題觀念：

巴金森氏病（Parkinson's Disease, PD）的病理生理機制主要涉及黑質（Substantia nigra）多巴胺神經元的退化，導致紋狀體內「多巴胺（dopamine）不足」與相對應的「乙醯膽鹼（acetylcholine）活性過高」。因此，治療策略主要分為「增加多巴胺活性」（如 Levodopa, Dopamine agonists, MAO-B inhibitors）或「抑制乙醯膽鹼活性」（如 Anticholinergics）。

選項分析

• (A) Anticholinergics（抗乙醯膽鹼藥物）：

  • 分析：此類藥物（如 Trihexyphenidyl, Biperiden）藉由阻斷乙醯膽鹼受體，改善因多巴胺/乙醯膽鹼不平衡所導致的運動症狀，特別是顫抖（Tremor）。
  • 適用性：雖然此類藥物副作用較大（口乾、便秘、認知功能下降），但臨床指引通常建議用於年輕（<60-70歲）且認知功能正常的顫抖型患者。
  • 結論：題幹患者為50歲且認知功能正常，符合此藥物的使用條件，雖非首選但仍為適當的治療選項之一。

• (B) Cholinesterase inhibitors（乙醯膽鹼酶抑制劑）：

  • 分析：此類藥物（如 Rivastigmine, Donepezil）的作用是增加腦內的乙醯膽鹼濃度。它們的主要適應症是治療**巴金森氏病失智症（Parkinson's disease dementia, PDD）**或路易氏體失智症（DLB）。
  • 適用性：在認知功能正常的巴金森氏病患者中，使用此藥物完全沒有適應症（無失智症狀需治療）。更重要的是，根據PD的病理機制，增加乙醯膽鹼可能會打破神經傳導物質的平衡，理論上甚至可能惡化動作症狀（特別是顫抖）。
  • 結論：對於一位認知功能正常的患者，給予治療失智症且可能惡化運動症狀的藥物是最不適當的。

• (C) Dopamine agonists（多巴胺促效劑）：

  • 分析：此類藥物（如 Ropinirole, Pramipexole, Rotigotine）直接刺激多巴胺受體。
  • 適用性：對於**年輕型（<60歲）**的巴金森氏病患者，為了延緩使用左多巴（Levodopa）後產生運動併發症（如異動症 Dyskinesia）的時間，臨床指引常建議優先使用多巴胺促效劑作為單一治療。
  • 結論：對於50歲患者而言，這是標準且適當的治療選擇。

• (D) Monoamine oxidase type B inhibitors（MAO-B 抑制劑）：

  • 分析：此類藥物（如 Selegiline, Rasagiline）抑制分解多巴胺的酵素，延長多巴胺的作用時間。
  • 適用性：適用於早期、症狀輕微的巴金森氏病患者，可作為單一治療以改善症狀。
  • 結論：對於早期患者，這是適當的治療選擇。

答案解析

本題正確答案為 (B) cholinesterase inhibitors。 巴金森氏病的動作症狀源於多巴胺不足與相對的乙醯膽鹼活性過強。(B) Cholinesterase inhibitors 會進一步增加乙醯膽鹼濃度，這在病理機制上與改善動作症狀相悖，且該藥物之臨床適應症為「巴金森氏病失智症（PDD）」。既然題目強調患者50歲且認知功能正常，給予此藥物不但無益（無失智可治），反而有害（可能惡化顫抖、產生噁心嘔吐副作用），因此為最不適當的處方。

相比之下，(A) 抗乙醯膽鹼藥物雖然在高齡或失智患者中禁用，但在年輕且認知正常的患者中，仍是用於控制顫抖的合理二線用藥。

核心知識點

1. 巴金森氏病用藥原則（依年齡分層）：

   • < 60-70歲（年輕型）：優先考慮 Dopamine Agonists 或 MAO-B inhibitors，以延緩 Levodopa 引起的運動併發症。若有嚴重顫抖且認知正常，可考慮 Anticholinergics。
   • > 70-75歲（高齡型）或合併認知障礙：首選 Levodopa（效果最好，副作用相對耐受）。絕對避免使用 Anticholinergics（會惡化認知功能、引起幻覺）。

2. Cholinesterase inhibitors (Rivastigmine)：

   • 唯一適應症：巴金森氏病失智症 (PDD)。
   • 禁忌/副作用：可能惡化顫抖 (Tremor)，使用時需監測。

參考資料

1. Taiwan Movement Disorder Society (TMDS) - 台灣動作障礙學會巴金森氏病治療指引.
2. UpToDate - Initial pharmacologic treatment of Parkinson disease.
3. American Academy of Neurology (AAN) - Practice Guideline: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease (PDD treatment).