86歲男性病患因意識不清被送往急診室，到院呈重度昏迷，理學檢查血壓120/78 mmHg ，心跳每分鐘82次，呼吸每分鐘 12次，體溫 36.5℃，兩眼瞳孔等距 0.4公分，Glasgow coma scale ：E1M1V1，血清生化檢查：glucose 92 mg/dL ，ethanol＜10 mg/dL ，Na+ 136 mEq/L ，Cl- 102 mEq/L ，K+ 3.9 mEq/L ，Ca 14.6 mg/dL ，BUN 38 mg/dL ，creatinine 1.4 mg/dL ，SGOT 32 μIU/L，SGPT 24 μIU/L，下列何項處置最不適當？

本題觀念：

高血鈣危象（Hypercalcemic Crisis）的急診處置與鑑別診斷 本題測驗重點在於辨識重度高血鈣（Severe Hypercalcemia, Ca > 14 mg/dL）的緊急治療原則，特別是藥物對鈣離子代謝的生理影響。核心觀念在於區分不同利尿劑對腎臟鈣離子排泄的相反作用：Loop diuretics（如 Furosemide）促進鈣排泄，而 Thiazide diuretics 促進鈣再吸收。

選項分析

• A. 應檢驗血清磷及副甲狀腺素（PTH）以鑑別高血鈣症：適當。

  • 面對高血鈣病患，首要的鑑別診斷步驟是區分「副甲狀腺依賴型（Primary Hyperparathyroidism）」與「非副甲狀腺依賴型（如惡性腫瘤）」。
  • 檢測 Intact PTH 是黃金標準。若 PTH 偏高或正常（未被抑制），傾向原發性副甲狀腺亢進；若 PTH 被抑制（< 20 pg/mL），則高度懷疑惡性腫瘤相關高血鈣（Hypercalcemia of Malignancy）。血清磷（Phosphate）在原發性副甲狀腺亢進通常偏低，有助佐證。

• B. 應給與大量生理食鹽水灌注再給與 thiazide：最不適當（正確答案）。

  • 生理食鹽水（Normal Saline）：這部分是正確的。高血鈣會導致腎因性尿崩（Nephrogenic DI），造成多尿與嚴重脫水，且脫水會進一步惡化高血鈣。因此，補充等張輸液是治療的第一步。
  • Thiazide：這部分是絕對錯誤的。Thiazide 類利尿劑作用於遠曲小管（Distal Convoluted Tubule），會增加鈣離子的再吸收（Decrease urinary calcium excretion），這反而會惡化高血鈣。事實上，Thiazide 本身就是引起高血鈣的常見藥物原因之一。
  • 正確的作法應是：在補充足夠輸液（Volume repletion）後，若需使用利尿劑（如為了預防體液過多或加速排鈣），應選用 Loop diuretics（如 Furosemide），因為 Loop diuretics 會抑制亨利氏環粗上升支的 NKCC2 通道，同時促進鈣與鎂的排泄。

• C. 可給與雙磷酸鹽藥物（bisphosphonate）：適當。

  • Bisphosphonates（如 Pamidronate, Zoledronic acid）是治療重度高血鈣（特別是腫瘤引起者）的標準藥物。它們能強效抑制蝕骨細胞（Osteoclast）活性，減少骨鈣釋放。
  • 雖然其藥效發揮較慢（約需 2-4 天達最大效果），但對於長期控制至關重要，通常在急診就會儘早給予。

• D. 可給與抑鈣素（calcitonin）：適當。

  • Calcitonin 能直接抑制蝕骨細胞並促進腎臟排鈣。
  • 雖然降鈣效果較弱且容易產生抗藥性（Tachyphylaxis），但其優點是作用極快（數小時內生效）。
  • 在重度高血鈣合併意識不清（Coma）的緊急情況下，通常會合併使用 Calcitonin（求快）與 Bisphosphonates（求穩與長效）作為橋接治療。

答案解析

病患血鈣高達 14.6 mg/dL 並呈現昏迷，屬於高血鈣危象。治療首重擴充體液與促進鈣排泄。選項 (B) 建議使用 Thiazide，這會導致鈣離子在腎臟的再吸收增加，直接加重病情，屬於禁忌事項，因此為最不適當的處置。正確的利尿劑選擇應為 Loop diuretics（Furosemide），且必須在充分補水後才能使用。

核心知識點

1. 高血鈣治療口訣：Hydration (NS) + Loop Diuretic (Furosemide) + Bisphosphonates + Calcitonin。
2. 利尿劑與鈣代謝：
   • Loop Diuretics (Furosemide)：Loop Loses calcium（排鈣）→ 用於治療高血鈣。
   • Thiazide：促進鈣再吸收（留鈣）→ 用於治療特發性高尿鈣症（預防結石），但禁用於高血鈣治療。
3. 危急數值：血鈣 > 14 mg/dL 或出現中樞神經症狀（昏迷、意識改變）即為急症，需積極治療。

參考資料

1. Medscape - Hypercalcemia Treatment & Management: "Thiazide diuretics can worsen hypercalcemia by reducing renal calcium excretion and should be discontinued." 連結
2. StatPearls - Hypercalcemia: 詳述了 Thiazide 造成高血鈣的機轉以及 Loop diuretics 在治療中的角色。
3. UpToDate - Treatment of hypercalcemia: 確認 Calcitonin 與 Bisphosphonates 為重度高血鈣的標準合併療法。