關於哺乳動物咬傷的傷口，下列何者最不適當？

本題觀念：

本題考查**哺乳動物咬傷（Mammalian bite wounds）**的臨床評估、微生物學及處置原則。重點在於區分不同動物咬傷的常見致病菌、根據受傷部位與傷口類型判斷感染風險（Risk Stratification），以及決定縫合（Primary closure）的適應症。

選項分析

• A. 貓咬傷之傷口感染，常因巴斯德氏菌（Pasteurella multocida ）引起：正確。

  • 貓的口腔菌叢中，Pasteurella multocida（巴斯德氏菌）是最主要的致病菌，存在於 70-90% 的貓口腔中。
  • 貓咬傷通常為深部穿刺傷（Puncture wounds），難以清創，且 Pasteurella 感染進展迅速（通常在咬傷後 12-24 小時內發病），因此貓咬傷的感染率（約 30-50%）遠高於狗咬傷（約 5%）。

• B. 任何部位的哺乳動物咬傷，均屬高感染風險傷口：最不適當（錯誤）。

  • 並非所有部位的咬傷都是高感染風險。臨床上會根據「受傷部位」進行風險分級：
    • 高風險部位：手部（手掌、手指）、足部、生殖器、關節處。這些部位血液循環相對較差或結構複雜（如肌腱、關節囊），一旦感染後果嚴重（如 Closed-fist injury）。
    • 低風險部位：臉部、頭皮、軀幹、近端肢體。特別是臉部與頭皮，因血液循環極佳（Rich blood supply），感染機率相對較低。
  • 因此，「任何部位均屬高感染風險」的敘述過於絕對，忽略了部位間的風險差異。

• C. 哺乳動物咬傷臉部或頭皮之傷口，可考慮初級縫合：正確。

  • 雖然傳統觀念認為咬傷傷口應開放癒合（Healing by secondary intention）以利引流，但目前的指引與整形外科共識認為，臉部與頭皮的傷口因血液循環豐富，抗感染能力強，且為了美觀（Cosmesis）考量，可以考慮進行初級縫合（Primary closure）。
  • 前提是傷口必須徹底清潔（Copious irrigation）、清創，且由非高風險動物（如非狂犬病）造成，並通常建議傷口在 12-24 小時內處理。

• D. 人類咬傷的傷口大都是多重細菌感染，最常見的細菌為葡萄球菌和鏈球菌：正確。

  • 人類咬傷（Human bites）的感染通常是多重細菌感染（Polymicrobial），包含需氧菌與厭氧菌。
  • 常見需氧菌：Streptococcus spp.（鏈球菌，特別是 S. viridans）、Staphylococcus aureus（金黃色葡萄球菌）、Eikenella corrodens。
  • 常見厭氧菌：Fusobacterium、Peptostreptococcus、Prevotella。
  • 雖然 Eikenella corrodens 是人類咬傷的特徵性細菌（考點常考），但在數量與頻率上，葡萄球菌與鏈球菌確實是最常見的菌種群。

答案解析

本題要求選出「最不適當」的選項。選項 B 錯誤地將所有部位的咬傷都歸類為高風險。事實上，咬傷的處置決策高度依賴於解剖位置，臉部與頭皮屬於低感染風險區，而手部與足部屬於高風險區。因此，選項 B 的敘述不符合臨床指引的風險分層原則。

核心知識點

1. 致病菌與抗生素選擇：

   • 貓/狗咬傷：首選針對 Pasteurella，使用 Amoxicillin/Clavulanate (Augmentin)。對青黴素過敏者可用 Doxycycline 或 Moxifloxacin（需涵蓋厭氧菌）。
   • 人類咬傷：針對 Eikenella corrodens（對第一代 Cephalosporin、Clindamycin、Penicillinase-resistant penicillins 抗藥），首選亦為 Amoxicillin/Clavulanate。
   • 特殊菌種：狗咬傷需注意 Capnocytophaga canimorsus，特別是在**切脾患者（Asplenic patients）**或免疫不全者身上可引發嚴重敗血症。

2. 傷口處置原則：

   • 高風險傷口（需預防性抗生素）：手/足/生殖器、深部穿刺傷（尤其是貓）、涉及骨/關節、延遲就醫（>8小時）、免疫不全者。
   • 縫合指引：
     • 臉部：可縫合（Primary closure）。
     • 手部/足部/穿刺傷：原則上不縫合（Open），或採延遲縫合（Delayed primary closure）。
     • 人類咬傷（非臉部）：原則上不縫合。

參考資料

1. UpToDate: Animal bites (dogs, cats, and other animals): Evaluation and management. (Risk factors for infection: Wounds on the hand or foot are at higher risk than wounds on the face).
2. UpToDate: Human bites: Evaluation and management. (Microbiology: Mixed aerobic and anaerobic flora. Common aerobes: Streptococcus, Staphylococcus, Eikenella).
3. IDSA Guidelines: Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections.