腎臟低灌流（ hypoperfusion ）是腎前性氮血症（ prerenal azotemia ）的主因，下列藥物何者不會直接作用在腎血管造成腎臟低灌流？

本題觀念：

本題考查重點在於腎臟血液動力學（Renal Hemodynamics）與藥物對腎臟血管的直接作用，特別是腎臟自我調節機制（Autoregulation）。腎前性氮血症（Prerenal azotemia）通常由腎臟灌流不足（Hypoperfusion）或腎絲球過濾壓下降引起。理解不同藥物如何影響入球小動脈（Afferent arteriole）與出球小動脈（Efferent arteriole）的張力是解題關鍵。

選項分析

• A. 使用 norepinephrine 或 vasopressin 等血管收縮藥物：會造成腎臟低灌流。

  • Norepinephrine 主要作用於 $\alpha$-adrenergic受體，Vasopressin 作用於 V1 受體。這些藥物會直接收縮腎臟血管（包括入球與出球小動脈），導致腎血流量（RBF）顯著下降，產生腎臟低灌流與缺血。

• B. 使用 ketorolac 等抑制環氧酶（cyclooxygenase）的止痛藥：會造成腎臟低灌流。

  • 前列腺素（Prostaglandins, 特別是 PGE2 和 PGI2）在腎臟中負責擴張入球小動脈，以維持腎臟灌流，特別是在低血容或血管收縮壓力增加的狀態下。
  • NSAIDs（如 Ketorolac）抑制 COX 酵素，阻斷前列腺素合成，導致入球小動脈失去擴張保護而收縮（Unopposed constriction），直接造成腎臟低灌流與 GFR 下降。

• C. 使用抑制血管收縮素轉化酶（angiotensin converting enzyme）的抗高血壓藥物 (ACEi)：雖然會導致氮血症，但通常不造成「低灌流」（缺血）。

  • 釐清觀念：ACEi 阻斷 Angiotensin II 的生成。Ang II 的生理作用是收縮出球小動脈以維持腎絲球過濾壓（$P_{gc}$）。
  • 使用 ACEi 會導致出球小動脈擴張。這雖然會降低 $P_{gc}$ 並導致 GFR 下降（引起功能性腎前性氮血症），但就「血液灌流（Perfusion）」而言，出球小動脈擴張通常會增加或維持腎臟總血流量（因血管阻力下降）。
  • 題目邏輯判斷：雖然 C 選項是造成腎功能惡化的常見藥物（Functional AKI），但題目問的是「直接作用在腎血管造成腎臟低灌流（Hypoperfusion）」。ACEi 主要是造成過濾壓不足，而非血流灌注不足（Ischemia）。不過，相較於 D 選項，ACEi 仍是直接作用於腎臟微血管張力調節的藥物，且臨床上常被歸類為影響腎臟動力學的危險因子。但在「造成血管收縮/低灌流」的嚴格定義下，它其實是擴張血管。
  • 然而，D 選項更加明顯不符合敘述。讓我們看 D。

• D. 使用低劑量硝化甘油輸注（nitroglycerin infusion）：不會直接造成腎臟低灌流。

  • Nitroglycerin (NTG) 是 Nitric Oxide (NO) 提供者，為血管擴張劑。
  • 低劑量 NTG 主要作用於全身靜脈系統（Venodilation），降低前負荷（Preload）。它不會直接收縮腎動脈。
  • 若作用於動脈，NO 的效果也是血管擴張，這理論上會增加腎臟灌流（除非引起嚴重的全身性低血壓導致次發性灌流不足，但題目問的是「直接作用」）。
  • 相較於 A（直接收縮）、B（阻斷擴張導致收縮）、C（阻斷收縮導致過濾壓下降），D 是唯一一種主要作用於靜脈且本質為血管擴張的藥物，不會直接引起腎血管收縮或低灌流。

答案解析

正確答案：D

本題的核心在於區分哪些藥物會導致腎血管收縮或破壞腎臟自我調節機制：

1. Norepinephrine：直接收縮血管 $\rightarrow$ 低灌流。
2. NSAIDs (Ketorolac)：阻斷入球小動脈擴張 $\rightarrow$ 入球小動脈收縮 $\rightarrow$ 低灌流。
3. ACE Inhibitors：阻斷出球小動脈收縮 $\rightarrow$ 出球小動脈擴張。雖然這會降低 GFR（功能性腎衰竭），但其機制是血管擴張，並非血管收縮導致的缺血性低灌流。
4. Nitroglycerin：血管擴張劑。低劑量主要擴張靜脈。它完全不具備「直接收縮腎血管」的藥理特性。在臨床上，除非造成休克，否則它不是腎前性氮血症的成因，甚至有時被用於改善心衰竭患者的腎臟灌流。

因此，D 是最明確「不會直接作用在腎血管造成腎臟低灌流」的藥物。

核心知識點

考生應熟記以下影響腎臟血液動力學的藥物機制（Triple Whammy）：

1. NSAIDs：抑制 Prostaglandins $\rightarrow$ 入球小動脈收縮（Afferent Vasoconstriction）$\rightarrow$ GFR 下降 + 腎血流下降。
2. ACEi / ARBs：抑制 Angiotensin II 作用 $\rightarrow$ 出球小動脈擴張（Efferent Vasodilation）$\rightarrow$ GFR 下降（但腎血流通常維持或上升）。
3. Cyclosporine / Tacrolimus (CNIs) & Radiocontrast：直接造成入球小動脈收縮 $\rightarrow$ 腎毒性。
4. Vasopressors (Norepinephrine)：$\alpha$-agonist $\rightarrow$ 腎血管強烈收縮 $\rightarrow$ 缺血。

參考資料

1. Renal Hemodynamics and Autoregulation. Brenner and Rector's The Kidney.
2. Drug-Induced Acute Kidney Injury. American Family Physician.
3. Nitroglycerin: Drug Information. UpToDate/Micromedex.