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114年:內專

一位44歲男性，因意識模糊，呼吸急促被送至急診。抽血檢查:動脈氣體分析、血清電解質如下: glucose 148 mg/dL, BUN 52 mg/dL, Cr 1.8 mg/dL, ABG: pH 7.32，PCO2 20 mmHg, HCO3- 13 mEq/L; Na 144 mEq/L, K 4.1 mEq/L, Cl 102 mEq/L 。由以上數據分析，最符合以下何種診斷? (1) Metabolic acidosis with respiratory compensation (2) Mixed metabolic acidosis and respiratory alkalosis (3) Mixed metabolic acidosis and respiratory acidosis (4) Normal anion gap (5) Increased or high anion gap

A(1)+(4)。
B(1)+(5)。
C(2)+(4)。
D(2)+(5)。
E(3)+(4)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為酸鹼異常的判讀 (Acid-Base Interpretation)，特別是針對混合型酸鹼中毒 (Mixed Acid-Base Disorders) 的診斷邏輯。解題關鍵在於三個步驟：

  1. 由 pH、HCO3-、PCO2 判斷主要異常。
  2. 計算陰離子間隙 (Anion Gap, AG) 以區分代謝性酸中毒的類型。
  3. 利用 Winter's Formula 檢驗呼吸代償是否恰當，以診斷是否合併呼吸性異常。

選項分析

首先，我們根據題目數據進行計算與判讀：

  • 病患數據：pH 7.32 (酸血症), PCO2 20 mmHg, HCO3- 13 mEq/L, Na 144, Cl 102。

  • 步驟一：判斷主異常

    • pH < 7.35，顯示為酸血症。
    • HCO3- 為 13 (正常值約 24)，偏低，符合代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis)。
    • PCO2 為 20 (正常值約 40)，偏低，為代償反應或呼吸性鹼中毒。
    • 初步診斷：代謝性酸中毒。

  • 步驟二：計算陰離子間隙 (Anion Gap, AG)

    • 公式：AG=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−])AG = [Na^+] - ([Cl^-] + [HCO_3^-])
    • 計算：144−(102+13)=144−115=29144 - (102 + 13) = 144 - 115 = 29 mEq/L。
    • 判讀：正常 AG 約為 10-12 (或 < 14)。數值 29 顯著升高。
    • 結論：高陰離子間隙代謝性酸中毒 (High Anion Gap Metabolic Acidosis, HAGMA)。
    • 因此，敘述 (5) Increased or high anion gap 正確；敘述 (4) Normal anion gap 錯誤。

  • 步驟三：評估呼吸代償 (Winter's Formula)

    • 對於代謝性酸中毒，預期的代償 PCO2 計算公式為： Expected PCO2=(1.5×[HCO3−])+8±2Expected\ PCO_2 = (1.5 \times [HCO_3^-]) + 8 \pm 2
    • 計算：(1.5×13)+8=19.5+8=27.5(1.5 \times 13) + 8 = 19.5 + 8 = 27.5 mmHg。
    • 預期範圍：25.5 ~ 29.5 mmHg。
    • 判讀：病患實際 PCO2 為 20 mmHg。
    • 由於 實際 PCO2 (20) < 預期 PCO2 (25.5~29.5)，這表示病患排出的 CO2 超出了單純代償所需的量，顯示合併有額外的呼吸性鹼中毒 (Respiratory Alkalosis)。
    • 結論：混合型代謝性酸中毒與呼吸性鹼中毒 (Mixed metabolic acidosis and respiratory alkalosis)。
    • 因此，敘述 (2) 正確；敘述 (1) 錯誤（因代償過度，非單純代償）；敘述 (3) 錯誤（PCO2 並未高於預期）。

綜合分析：

  • 正確的敘述為 (2) Mixed metabolic acidosis and respiratory alkalosis 與 (5) Increased or high anion gap。
  • 對應選項 D: (2)+(5)。

答案解析

正確答案：D

  1. 高陰離子間隙 (High AG)：計算結果 AG = 29，遠高於正常值，確認為 High AG Metabolic Acidosis。這排除了所有包含敘述 (4) 的選項 (A, C, E)。
  2. 混合性呼吸性鹼中毒：利用 Winter's formula 計算，預期 PCO2 最低應為 25.5 mmHg。病患的 PCO2 僅 20 mmHg，低於預期範圍，代表身體不僅是在代償酸中毒，還有額外的驅動力導致過度換氣 (Hyperventilation)，定義為合併呼吸性鹼中毒。這確認了敘述 (2) 正確，排除了敘述 (1)。
  3. 因此，最佳診斷組合為 (2) 與 (5)。

此類型的酸鹼異常（HAGMA + Respiratory Alkalosis）在臨床上最典型的病因為水楊酸 (Aspirin) 中毒（早期刺激呼吸中樞造成呼鹼，後期堆積酸性代謝物造成高 AG 代酸）或敗血症 (Sepsis)（乳酸中毒加上因發燒/發炎導致的過度換氣）。

核心知識點

考生應熟記以下酸鹼判讀黃金公式與原則：

  1. Anion Gap (AG)：
    • Formula: Na+−(Cl−+HCO3−)Na^+ - (Cl^- + HCO_3^-)
    • Normal: 12±212 \pm 2 (或 10-14)。
    • 臨床意義：區分 HAGMA (如 MUDPILES: Methanol, Uremia, DKA, Paraldehyde, Iron/INH, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates) 與 NAGMA (如腹瀉, RTA)。
  2. Winter's Formula (代謝性酸中毒的代償預測)：
    • Expected PCO2=1.5×HCO3−+8±2Expected\ PCO_2 = 1.5 \times HCO_3^- + 8 \pm 2
    • PCO2 = Expected: 單純代償 (Simple metabolic acidosis)。
    • PCO2 < Expected: 合併呼吸性鹼中毒 (Concomitant Respiratory Alkalosis)。
    • PCO2 > Expected: 合併呼吸性酸中毒 (Concomitant Respiratory Acidosis)。
  3. Delta Gap (Delta-Delta Ratio)（進階判讀）：
    • ΔAGΔHCO3−\frac{\Delta AG}{\Delta HCO_3^-}
    • 若比值在 1-2 之間，通常為純 HAGMA。
    • 若比值 < 1，暗示合併 NAGMA。
    • 若比值 > 2，暗示合併代謝性鹼中毒。

參考資料

  1. Medscape: Acid-Base Interpretation and Winter's Formula
  2. StatPearls: Anion Gap
  3. Lippincott NursingCenter: Winter's Formula
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