一位63歲男性過去無特殊病史，最近因為疲倦求診。血液檢查顯示Hb 6.5 gm / dL，WBC 1450 / μL，neutrophil 25%，lymphocyte 63%，monocyte 11%，eosinophil 1%，platelet 14 K / μL，骨髓檢查顯示造血細胞極度減少，但無異常細胞的浸潤；肝、腎功能正常。下列何者為最適當之治療？

本題觀念：

嚴重再生不良性貧血 (Severe Aplastic Anemia, SAA) 的診斷與治療策略選擇。核心決策點在於患者的年齡與是否有合適捐贈者。

選項分析

• (A) Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (異體造血幹細胞移植)：
  • 錯誤。雖然移植是唯一能根治 SAA 的方法，但因移植相關死亡率 (Transplant-related mortality, TRM) 與排斥風險 (GVHD) 隨年齡顯著增加，國際治療指引 (如 ASH, British Society for Haematology) 與台灣臨床慣例通常將第一線移植保留給年輕患者 (通常指 < 40-50 歲) 且具備全相合親屬捐贈者 (Matched Sibling Donor, MSD) 的族群。
  • 對於 60 歲以上的老年患者，移植通常作為免疫抑制治療失敗後的救援治療，或僅在極少數身體狀況極佳且有合適捐贈者的臨床試驗情境下考慮，絕非標準的第一線治療。
• (B) Anti-thymocyte globulin (抗胸腺細胞球蛋白，ATG)：
  • 正確。這是 SAA 的標準藥物治療核心。對於年齡大於 40-50 歲的 SAA 患者，標準的第一線治療為免疫抑制療法 (Immunosuppressive Therapy, IST)。
  • 標準 IST 處方組合通常包含：ATG + Cyclosporine (環孢素)，近年指引建議可加上 Eltrombopag (Thrombopoietin receptor agonist) 以提高反應率。本題選項中 ATG 代表了此標準療法的關鍵成分，是 63 歲患者最適當的起始治療。
• (C) Steroid (類固醇)：
  • 錯誤。類固醇在 SAA 治療中主要用於預防 ATG 引起的血清病 (Serum sickness)，單獨使用類固醇對恢復骨髓造血功能無效，且長期高劑量使用副作用大，不應作為單一治療藥物。
• (D) Anabolic hormone (同化性類固醇，如 Danazol)：
  • 錯誤。雄性素僅用於無法接受移植或 IST 的患者、非重度再生不良性貧血、或端粒酶疾病 (Telomeropathy) 患者。在 SAA 的第一線治療中，其療效遠不如 IST，屬於後線或姑息性療法。
• (E) Alpha-interferon (干擾素)：
  • 錯誤。干擾素主要用於骨髓增生性腫瘤 (MPN) 如真性紅血球增生症 (PV)、CML 或病毒性肝炎，對再生不良性貧血無治療角色，甚至可能因骨髓抑制作用而加重病情。

答案解析

患者 63 歲，表現為全血球減少 (Pancytopenia)，骨髓切片顯示細胞極度減少 (Hypocellular) 且無異常細胞浸潤，符合嚴重再生不良性貧血 (SAA) 的診斷。

根據 SAA 治療指引 (Treatment Algorithm)：

1. < 40 歲且有 HLA 相合親屬捐贈者：首選異體造血幹細胞移植 (HSCT)。
2. > 40 歲 (或 < 40 歲無捐贈者)：首選免疫抑制療法 (IST)，即 ATG + Cyclosporine (+/- Eltrombopag)。

由於該患者已 63 歲，屬於老年族群，移植風險過高，因此標準治療應選擇 IST。選項中唯一符合 IST 核心藥物的是 (B) Anti-thymocyte globulin。

核心知識點

1. SAA 診斷標準 (Camitta Criteria)：
   • 骨髓細胞含量 (Cellularity) < 25%。
   • 且符合以下至少兩項：
     • 嗜中性白血球 (ANC) < 500 /μL
     • 血小板 (Platelet) < 20,000 /μL
     • 網狀紅血球 (ARC) < 60,000 /μL (或校正後 < 1%)
2. 治療分流 (Treatment Algorithm)：
   • 年齡是決定治療的關鍵。
   • 年輕 (<40歲) + MSD $\rightarrow$ HSCT (第一線)。
   • 年長 (>40歲) 或 無 MSD $\rightarrow$ IST (ATG + CsA) (第一線)。
3. IST 藥物機轉：
   • ATG：T細胞消耗與免疫調節 (去除攻擊骨髓幹細胞的 T 細胞)。
   • Cyclosporine：鈣調神經磷酸酶抑制劑 (Calcineurin inhibitor)，抑制 T 細胞活化。
   • Eltrombopag：TPO-RA，直接刺激造血幹細胞增生 (現在多建議加入一線治療)。

參考資料

1. Treatment of aplastic anaemia in elderly patients aged > 60 years - Nature/BMT
2. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia - British Society for Haematology
3. ASH Publications - Future directions in transplantation for aplastic anemia