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114年:內專

68歲男性，罹患胃癌，近兩個月因食慾不振與持續嘔吐導致進食困難，體重明顯下降。近日家屬發現他出現意識混亂、走路不穩及語言遲鈍，遂帶至急診。理學檢查顯示眼球震顫、小腦性步態與反應遲鈍。急診醫師懷疑為Wernicke腦病變。此時應優先考慮安排哪些檢查或處置？ (1) 腦部核磁共振檢查（MRI） (2) 靜脈注射高劑量維生素B1 (3) 腦部電腦斷層血管攝影（CT angiography） (4) 感染及免疫相關血液檢查

A(1)+(2)。
B(2)+(4)。
C(1)+(3)。
D(2)+(3)+(4)。
E(1)+(2)+(3)+(4)。

詳細解析

本題觀念：

Wernicke 腦病變 (Wernicke's Encephalopathy, WE) 的診斷與急症處置。

這是一道典型的臨床情境題，測驗考生對於營養不良（胃癌、長期嘔吐）導致的急性神經系統併發症的識別與處置能力。

  1. 病因：因長期嘔吐、進食困難導致的維生素 B1 (Thiamine) 缺乏。雖常見於酗酒者，但在癌症、減重手術後或嚴重營養不良患者中也常發生。
  2. 典型症狀 (Triad)：意識混亂 (Confusion)、步態不穩 (Ataxia)、眼球活動異常 (Ocular abnormalities, 如眼球震顫)。本題患者具備完整三聯徵。
  3. 急症性質：WE 為內科急症，若未及時治療可進展為不可逆的 Korsakoff 症候群或導致死亡。

選項分析

本題詢問「優先」安排的檢查或處置。

  • (1) 腦部核磁共振檢查 (MRI)：正確。

    • MRI 是診斷 WE 的首選影像檢查。
    • 典型發現包括：雙側對稱性的 T2/FLAIR 高訊號，位於內側視丘 (medial thalami)、乳頭體 (mammillary bodies)、中腦導水管周圍灰質 (periaqueductal gray) 等處。
    • 雖然 WE 主要是臨床診斷，但 MRI 具有高特異性 (specificity ~93%)，可用於確診並排除其他腦部病變（如轉移瘤、中風）。

  • (2) 靜脈注射高劑量維生素 B1 (IV Thiamine)：正確且最重要。

    • 治療原則：「懷疑即治療 (If in doubt, treat)」。
    • 在給予任何葡萄糖輸液前，必須先給予高劑量 Thiamine（通常建議 200-500mg IV），以免葡萄糖加速消耗體內殘存的 B1，誘發或加重病情。
    • 這是挽救腦細胞的關鍵步驟，不可因等待檢查而延遲。

  • (3) 腦部電腦斷層血管攝影 (CT angiography, CTA)：錯誤。

    • CTA 主要用於診斷急性血管阻塞（如缺血性中風）。
    • 雖然意識改變和步態不穩需要鑑別後循環中風，但患者有明確的「長期嘔吐、體重下降」病史及典型 WE 三聯徵，臨床可能性遠高於中風。
    • 一般腦部 CT 對 WE 的診斷敏感度極低，並非 WE 的優先檢查。

  • (4) 感染及免疫相關血液檢查：錯誤。

    • 除非患者有發燒、頸部僵硬等腦膜炎症狀，否則感染不是首要考慮。
    • 「免疫相關檢查」對於急性 WE 的診斷與處置並無急迫性或特異性幫助。

答案解析

根據臨床指引，對於懷疑 Wernicke 腦病變的患者，標準處置流程為：

  1. 立即給予治療：靜脈注射 Thiamine (2)。
  2. 輔助診斷：安排腦部 MRI (1) 以確認診斷並排除其他顱內病灶。

因此，優先考慮的組合應為 (1) + (2)。

  • 選項 A：(1)+(2) 包含診斷黃金標準與救命治療，為最佳解。
  • 選項 B、D：包含非優先或特異性較低的檢查 (4)。
  • 選項 C、E：包含針對血管病變的 (3)，但在高度懷疑 WE 的情境下，MRI 優於 CT/CTA。

正確答案：A

核心知識點

  1. 高風險族群：不僅限於酗酒者，凡有長期嘔吐（如妊娠劇吐、化療、胃癌）、減重手術後、長期靜脈營養未補充 B1 者皆為高風險。
  2. 處置口訣："Parenteral Thiamine BEFORE Glucose"。給予葡萄糖前務必先給 B1。
  3. 影像特徵：MRI T2/FLAIR 在 Mammillary bodies 與 Periaqueductal gray 的高訊號是 WE 的特徵性表現。
  4. 鑑別診斷：需與後循環中風 (Posterior circulation stroke) 鑑別，但病史（營養不良 vs 血管風險因子）與眼徵（雙側外旋神經麻痺/眼震）有助區分。

參考資料

  1. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy - 歐洲神經科學會聯盟指引，強調 MRI 的診斷角色與 Thiamine 的立即治療。
  2. UpToDate: Wernicke encephalopathy - 詳述臨床表現與 MRI 影像特徵 (Sensitivity ~53%, Specificity ~93%)。
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