115年:重症呼治(2)
有關手術後肺栓塞的臨床表徵與診斷，下列敘述何者錯誤？
A病人都會先出現下肢靜脈栓塞
B咳嗽、胸痛、咳血是可能出現的臨床症狀
C過去有心肺問題的病人，會更容易出現血行動力學不穩的情況
DD-dimer 主要的用途是排除肺栓塞，而非確認肺栓塞
詳細解析
本題觀念
手術後肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的判斷，不能只等待某一個固定症狀或先看到下肢靜脈栓塞(deep vein thrombosis, DVT)。肺栓塞常以突發呼吸困難、胸膜性胸痛、咳嗽或咳血表現，也可能因右心負荷增加而出現心搏過速、低血壓甚至休克。診斷要把症狀、危險因子、身體檢查與前測機率整合，再選擇 D-dimer 或影像檢查；不能用單一檢驗取代整體判斷。
選項分析
- A ❌ 並非每位肺栓塞病人都會先出現可辨識的下肢 DVT。血栓可能已脫落、下肢症狀不明顯，或來源位於骨盆等較不易由一般檢查發現的部位，因此沒有腿部腫痛不能排除 PE。
- B ✅ 咳嗽、胸痛與咳血都可能出現，尤其肺栓塞造成周邊肺梗塞或胸膜受刺激時較明顯。這些表現的敏感度與特異度有限，仍要和手術、臥床、癌症或既往血栓等風險一起評估。
- C ✅ 原本有心肺疾病的病人，心肺儲備較差；當 PE 增加肺血管阻力與右心負荷時，較容易出現低血壓、右心衰竭或其他血行動力學不穩定。這是嚴重度與耐受度的判斷重點，不表示每位病人都會休克。
- D ✅ D-dimer 主要是排除工具，而不是確認工具。在低至中度前測機率且檢驗陰性時，排除 PE 的價值較高；陽性結果可能來自手術、發炎、感染、癌症或年齡增加，不能單獨確診，通常需要電腦斷層肺血管攝影或適當影像評估。
答案解析
本題問「錯誤」的敘述，答案為 A。肺栓塞是靜脈血栓栓塞的一種，但「都會先出現下肢靜脈栓塞」是過度絕對的說法。臨床上應先估計前測機率：低至中度風險可考慮 D-dimer，陰性時有助排除；高度風險或病人已不穩定時，不應以 D-dimer 延誤影像與處置。手術後 D-dimer 常因組織損傷和發炎升高，解讀更要保守。
核心知識點
- PE 可有突發呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血、暈厥或低血壓，但症狀表現多變。
- 找不到 DVT 不等於排除 PE；血栓來源與臨床表現可能不易辨識。
- D-dimer 是依前測機率使用的排除檢驗，陽性不能單獨確認 PE。
- 心肺疾病會降低病人面對右心負荷增加的儲備，需特別監測血壓、氧合與右心功能。