115年:呼吸疾病(2)
61 歲病人，斷續咳嗽有痰多年；胸部X 光檢查如附圖，痰塗片耐酸性染色為陽性。下列何者為最適當的診斷步驟？ 
A應立進行結核分枝桿菌核酸增幅（nucleic acid amplification）檢驗，鑑別診斷為結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis）或非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium）
B應先當作肺結核治療；等待培養結果鑑定為結核分枝桿菌或非結核分枝桿菌，再決定後續處理方式
C應立即進行胸部電腦斷層檢查來釐清病灶
D應立即進行隔離措施，並儘速對密切接觸者進行檢查
詳細解析
本題觀念
本題要分清楚「發現耐酸性分枝桿菌」與「確認結核分枝桿菌」是兩個不同層次。耐酸性染色(acid-fast bacilli, AFB)陽性代表檢體中有能保留染色的分枝桿菌，但不能只靠塗片判定一定是結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)；非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)也可能呈陽性。因而在已取得呼吸道檢體後，最能立即回答病原分類問題的檢查是結核分枝桿菌核酸增幅檢驗(nucleic acid amplification test, NAAT)。
影像分析
附上的胸部X光可見慢性肺部感染相符的上肺野異常，影像可支持肺結核的臨床懷疑，但上肺野病灶、空洞或斑片狀及網狀結節樣陰影都不是MTB專一表現，也不能取代病原檢驗。讀片時應先把影像視為「提高疑似程度」的資料，再結合AFB結果與NAAT、培養判定病原。
選項分析
- A：正確。 AFB陽性仍可能是MTB或NTM。對初次呼吸道檢體做NAAT，可快速偵測MTB複合體，協助將後續處置分成肺結核或NTM方向；培養仍須保留，因為培養可完成物種確認與藥物感受性試驗。
- B：不恰當。 若臨床高度懷疑具傳染性的肺結核，可同步採取隔離並依醫師判斷先行治療，但AFB塗片本身不具物種專一性。題目問的是最適當的診斷步驟，不能在尚未區分MTB與NTM時直接把所有病例當成肺結核。
- C：不恰當。 電腦斷層能更細緻呈現病灶範圍、空洞及支氣管變化，但無法由影像辨認MTB或NTM；此時優先缺少的是病原分類，不是再增加影像切層。
- D：不完整。 AFB陽性且疑似肺結核時，採取空氣隔離是重要的同步感染管制措施，但隔離不能確認病原，也不能取代NAAT。接觸者處理應在結核疑慮評估與通報流程中同步規劃。
答案解析
答案為 A。AFB染色是快速的初篩工具，陽性只說明有耐酸性分枝桿菌，不能區分MTB與NTM。NAAT可在較短時間內直接偵測MTB複合體，先取得物種方向；同時仍應送培養，因為培養是完整確認與後續藥敏的重要依據。實務上，呼吸道隔離可因傳染風險先行，但那是安全措施，不是本題所問的診斷檢驗。
核心知識點
- AFB塗片陽性不等於肺結核確診，NTM也會造成陽性結果。
- 懷疑肺結核時，初始呼吸道檢體應安排NAAT，並以培養完成物種與藥敏確認。
- 胸部X光用來評估病灶型態與提高或降低臨床懷疑，不能單獨辨認病原。
- 空氣隔離可與診斷流程並行；「先隔離」與「用NAAT確認MTB」並不互相排斥，但若只能選診斷步驟，應選A。