115年:藥學五(第2次)
下列何種藥品不建議與dulaglutide 併用於治療第二型糖尿病？
Adapagliflozin
Binsulin degludec
Cmetformin
Dsitagliptin
詳細解析
本題觀念
本題考的是第二型糖尿病的降血糖藥物如何搭配，而不是單看藥名是否都能降低血糖。Dulaglutide 是 GLP-1 receptor agonist，透過類似腸泌素的作用延長葡萄糖依賴性胰島素分泌、降低不適當的升糖素分泌，並延緩胃排空。判斷併用藥物時，要分辨互補機轉與重複的腸泌素路徑；同一條路徑重疊，未必能換來更好的血糖控制。
選項分析
- A：不選。 Dapagliflozin 是 SGLT2 inhibitor，主要在腎臟近端小管減少葡萄糖與鈉的再吸收，使尿糖增加。它和 dulaglutide 的作用位置不同，臨床上可依腎功能、脫水風險與心腎共病考慮併用，並非本題所指的重複治療。
- B：不選。 Insulin degludec 是長效基礎胰島素，可直接補足胰島素作用不足；dulaglutide 則主要在血糖升高時增強胰島素反應，兩者可以合用。合用後仍須依血糖調整胰島素劑量，注意低血糖，但「需要監測」不等於「不建議併用」。
- C：不選。 Metformin 主要降低肝臟糖質新生並改善胰島素敏感性，與 dulaglutide 的主要機轉互補，通常可作為基礎治療或合併治療的一部分。使用時仍要考量腎功能、腸胃道耐受性與個別禁忌。
- D：應選。 Sitagliptin 是 DPP-4 inhibitor，會抑制分解內源性 GLP-1、GIP 的酵素，使腸泌素作用延長；dulaglutide 本身是可直接活化 GLP-1 receptor 的藥物。兩者都集中在 GLP-1 相關路徑，合用通常沒有額外的血糖下降效益，卻增加藥物重複與治療複雜度，因此不建議常規併用。
答案解析
答案為 D，sitagliptin。記憶本題最有效的方法是先把藥物分成互補或重複：SGLT2 inhibitor、metformin 與基礎胰島素分別從腎臟排糖、肝臟糖質新生及胰島素補充切入，和 dulaglutide 可形成互補；DPP-4 inhibitor 則與 GLP-1 receptor agonist 的腸泌素效應重疊。這種重疊不代表一定發生嚴重毒性，而是缺乏足夠額外效益，所以治療原則是不把兩者當作常規組合。
核心知識點
- Dulaglutide：GLP-1 receptor agonist，增加葡萄糖依賴性胰島素作用，並降低升糖素、延緩胃排空。
- Sitagliptin：DPP-4 inhibitor，延長內源性 GLP-1 與 GIP 的作用。
- GLP-1 receptor agonist 與 DPP-4 inhibitor：機轉重疊，通常不建議併用，因為額外降糖效益有限。
- Metformin、SGLT2 inhibitor、基礎胰島素可依病人需求與風險搭配，但各自要監測腎功能、容量狀態或低血糖。
- 考到「不建議併用」時，先尋找作用路徑重複，而不要只比較降血糖強弱。