74 歲病人因突發劇烈腹痛至急診就醫，疼痛已持續約 6 小時，並伴有噁心及嘔吐。生命徵象為血壓 138 / 82 mmHg、脈搏 112 次 / 分、體溫 37.4 ° C。腹部檢查顯示腸蠕動音減弱，輕度瀰漫性壓痛，未見明顯反彈痛或肌肉僵硬。抽血顯示 WBC 16500 / μ L。下列何者為最可能的診斷？
詳細解析
本題觀念
本題最重要的線索不是腹部壓痛有多明顯，而是劇烈腹痛和身體診察所見不相稱。74 歲病人突然出現持續 6 小時的劇烈腹痛，伴隨噁心、嘔吐、心跳加快及白血球上升，但腹部只有輕度瀰漫性壓痛，沒有明顯反彈痛或肌肉僵硬，這種「痛得很厲害，摸起來卻不太嚴重」的落差，應高度懷疑急性腸繫膜缺血（acute mesenteric ischemia）。
急性腸繫膜缺血早期是腸道血流不足，腸壁尚未完全壞死，因此腹膜刺激徵象可能不明顯；隨著缺血惡化、腸壁壞死或穿孔，才會出現更明顯的壓痛、反彈痛、肌肉僵硬與休克。高齡、突發劇痛、嘔吐及白血球增多共同提高警覺，不能因為血壓尚穩或腹部摸起來不硬就排除。
選項分析
A．小腸阻塞：錯誤。 小腸阻塞確實可以造成噁心、嘔吐與腸蠕動音改變，腹痛也可能是陣發性絞痛；但題目強調的是突然發作且持續的劇烈疼痛，並且疼痛程度明顯超過早期腹部檢查所見。小腸阻塞常伴隨腹脹、排便排氣減少等阻塞線索，本題未提供這些表現。單靠腸蠕動音減弱和嘔吐，不能比急性腸繫膜缺血更能解釋整體情境。
B．急性腸繫膜缺血：正確。 「疼痛程度與身體診察不成比例」是早期急性腸繫膜缺血的經典警訊。腸道缺血會引起突發劇痛及腸胃道症狀；白血球增多可作為發炎或組織傷害的輔助線索，但不是單獨確診依據。此病人高齡、心跳 112 次／分、劇烈腹痛合併嘔吐與白血球 16,500 /μL，而腹膜刺激徵象仍輕微，正符合早期表現。臨床上應迅速進行電腦斷層血管攝影（computed tomography angiography, CTA）及外科或相關專科評估，避免延誤腸壞死。
C．十二指腸潰瘍穿孔：錯誤。 穿孔後胃腸內容物刺激腹膜，典型表現是突發腹痛逐漸出現明顯腹膜炎，包括反彈痛、肌肉僵硬或廣泛壓痛。早期個案可能尚未出現完整腹膜炎，但本題所呈現的疼痛與輕微腹部所見落差，更符合腸繫膜血流不足；題目也沒有潰瘍病史或明顯腹膜刺激徵象來支持穿孔。
D．腹主動脈瘤破裂：錯誤。 腹主動脈瘤破裂常造成突發腹部或背部疼痛，並可能迅速出現低血壓、休克、意識改變或可觸及的搏動性腫塊。這名病人的血壓為 138 / 82 mmHg，沒有休克表現，雖然穩定血壓不能完全排除早期出血，但目前的疼痛與檢查落差、嘔吐及白血球增多更支持急性腸繫膜缺血。
答案解析
本題採公告答案 B。解題時要辨認「劇烈腹痛但腹部所見輕微」這個警訊。急性腸繫膜缺血早期的缺血腸段尚未造成廣泛腹膜炎，所以病人可能痛得非常厲害，理學檢查卻只有輕度壓痛；等到出現反彈痛與肌肉僵硬，往往代表腸壁壞死或穿孔，預後已更差。
白血球上升支持體內有發炎或組織缺血反應，但不能只用白血球數值作診斷。對這種高齡且突然劇痛的病人，應將急性腸繫膜缺血列為高優先鑑別診斷，及時安排 CTA；不能因為體溫只有 37.4°C、血壓尚未下降，或腹部沒有明顯反彈痛，就等待症狀自行變化。
核心知識點
- 典型警訊： 突發劇烈腹痛，但早期腹部檢查所見相對輕微，稱為疼痛與診察結果不相稱。
- 伴隨線索： 噁心、嘔吐、心跳加快及白血球增多可支持急性腸繫膜缺血，但都不是單獨確診條件。
- 病程變化： 早期腹膜刺激徵象可能不明顯；反彈痛、肌肉僵硬、休克或乳酸上升提示缺血惡化，可能已發生腸壞死。
- 重要檢查： 高度懷疑時應儘速安排 CTA，並同步請外科或相關專科評估，不應以等待明顯腹膜炎作為檢查門檻。
- 鑑別方向： 小腸阻塞偏向腹脹、絞痛與排便排氣減少；消化性潰瘍穿孔偏向腹膜炎；腹主動脈瘤破裂偏向出血與血流動力學不穩定。