115年:專師內科
65 歲病人因心悸、體重減輕及手抖就診。檢查發現 TSH < 0.01 mIU / L，free T₄ 升高，心電圖顯示心房顫動，下列何者為最適當的初始處置？
A給予 levothyroxine
B給予 methimazole 及β- blocker
C先觀察 1 週
D給予 calcitonin
詳細解析
本題觀念：
這是明顯的甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）：TSH 極低、free T₄ 升高，再加上心悸、體重減輕與手抖，表示甲狀腺素過多已造成交感神經症狀。65 歲病人又出現心房顫動，處置不能只等待檢查或觀察，初始目標是同時降低新的甲狀腺素生成，並迅速減輕心跳過快與顫抖。這兩個治療目標分別對應抗甲狀腺藥物與 β 阻斷劑，之後再依病因與病情規劃後續治療。
選項分析
- A 不正確：給予 levothyroxine。 Levothyroxine 是甲狀腺素補充藥，適用於甲狀腺功能低下。此病人的 TSH 已被抑制且 free T₄ 升高，代表體內甲狀腺素過多，再補充 levothyroxine 會使甲狀腺毒症更嚴重，也無法改善心房顫動。
- B 正確：給予 methimazole 及 β-blocker。 Methimazole 可抑制新的甲狀腺素合成，處理造成症狀的根本問題；β-blocker 可較快減輕心悸、手抖與其他交感神經作用，也能協助控制甲狀腺毒症相關心房顫動的心室速率。老年病人或合併心臟問題時，先以抗甲狀腺藥物加 β 阻斷劑控制特別重要。
- C 不正確：先觀察 1 週。 這不是無症狀、輕微的實驗室異常，而是有明顯甲狀腺毒症表現，且已出現心房顫動。延遲治療會讓快速心率與心血管併發症風險持續存在，不能以短暫觀察取代初始處置。
- D 不正確：給予 calcitonin。 Calcitonin 主要參與鈣離子調節，並非抑制甲狀腺素合成的藥物，也不能控制甲狀腺毒症引起的交感神經症狀或心房顫動，因此不符合本題的治療目標。
答案解析
本病人的檢驗組合已確認甲狀腺功能亢進伴隨甲狀腺毒症，臨床上又有心悸、手抖及心房顫動。初始處置必須一邊阻止持續製造過多甲狀腺素，一邊處理立即的心血管與交感神經影響。Methimazole 負責前者，β-blocker 負責後者，所以 B 同時涵蓋病因治療與症狀、心室速率控制。心房顫動控制後仍需評估甲狀腺亢進的病因與後續治療方向，但不改變現在先控制甲狀腺毒症與心率的優先順序。
核心知識點
- 判讀檢驗： TSH 被抑制且 free T₄ 升高，支持明顯甲狀腺功能亢進，而不是甲狀腺功能低下。
- 兩層治療： 抗甲狀腺藥物降低新的甲狀腺素生成；β 阻斷劑快速減輕心悸、顫抖與心率過快，但本身不是降低甲狀腺素的根本治療。
- 高風險情境： 老年病人合併心房顫動時，甲狀腺毒症的心血管影響需要及早處理，不能只等待或觀察。
- 藥物辨識： Levothyroxine 是補充甲狀腺素；calcitonin 是鈣代謝相關藥物，兩者都不是本題所需的抗甲狀腺治療。