癌症末期病人原先每日穩定服用口服 morphine 總劑量為 60 mg ( 含長效與即效型 ) ，現因意識改變無法吞嚥，需調整藥物給予方式為 24 小時連續皮下輸注泵 ( syringe pump ) ，有關皮下 morphine 的起始劑量，下列何者最適當？
詳細解析
本題觀念
本題考的是口服 morphine 轉換為 24 小時連續皮下輸注（syringe pump）的劑量計算。病人原本每日穩定使用的口服總量是 60 mg，這個數字已經包含長效與即效型 morphine；當病人因意識改變無法吞嚥時，要先把完整的 24 小時口服總量換算成皮下給藥量，再設定輸注泵。依本題採用的緩和醫療 2:1 口服對皮下換算，皮下起始量為 60 ÷ 2 = 30 mg／24 小時。不同機構或表格可能採用不同換算比，臨床仍需依院內規範、病人反應與安全監測調整。
選項分析
A．120 mg／24 小時：不正確。這是口服每日總量的兩倍，沒有反映皮下途徑生體可用率較高所需的劑量下修；若直接使用，可能造成過量、嗜睡或呼吸抑制。
B．60 mg／24 小時：不正確。把原本的口服總量原封不動改成皮下輸注，等於忽略不同給藥途徑的效力與吸收差異，並非本題所採的口服對皮下換算方式。
C．30 mg／24 小時：正確。先取病人穩定使用的 24 小時口服總量 60 mg，再依 2:1 比例除以 2：60 mg ÷ 2 = 30 mg。將 30 mg 設為 24 小時皮下輸注的起始量，符合題目給定的換藥情境與計算結果。
D．10 mg／24 小時：不正確。這相當於把 60 mg 口服量換成約 6:1，低於本題採用的換算結果，可能無法維持原本的症狀控制，造成疼痛或呼吸困難再度明顯。
答案解析
本題答案為 C。計算時不要只看長效或即效型其中一種，而要先合計病人過去 24 小時實際穩定使用的 morphine 總量。題目已明確給出 60 mg／日，且病人無法吞嚥，所以依本題使用的 2:1 口服對皮下換算，將 60 mg 除以 2，得到 30 mg／24 小時。這是輸注泵的起始設定，不代表之後完全不能調整；要持續觀察疼痛或呼吸困難是否緩解、意識與嗜睡程度、呼吸狀況及其他不良反應。若病人虛弱、器官功能明顯變差，或院內採用另一套換算表，應由醫療團隊重新確認換算比例與後續調整。
核心知識點
- 口服轉皮下前，先計算前 24 小時所有 morphine 劑型的總量，不能只計算長效型或只計算即效型。
- 本題採用口服：皮下＝2：1，因此 60 mg 口服／24 小時換算為 30 mg 皮下／24 小時。
- 皮下輸注泵的劑量是起始估算值，仍要依症狀控制、清醒程度、嗜睡、呼吸頻率與其他不良反應密切評估。
- 口服對皮下或靜脈的換算比不是所有情境都固定相同；不同指引可見 2:1 到 3:1 的範圍，需確認題目採用的表格與臨床場所規範。
- 這類換算是給藥途徑改變，不是把兩種途徑的數字直接互換；若同時更換鴉片類藥物，還要另行評估不完全交叉耐受與安全性的劑量調整。