一位 65 歲病人因大腸穿孔接受緊急腸道切除手術，術後第 1 天入住外科加護病房。身體診察如下：體溫 39.1 ° C、心跳 122 次 / 分、血壓 84 / 50 mmHg、呼吸 28 次 / 分、尿量 15 mL / hr、血氧飽和度 95 % ( 鼻導管氧氣 2 L / min ) 、檢查報告顯示血清乳酸 ( serum lactate ) 為 4.8 mmol / L。下列何者為最適當的初步處置？
詳細解析
本題觀念
病人接受大腸穿孔手術後出現高燒、心跳加快、血壓明顯偏低、尿量減少，且血清乳酸升至 4.8 mmol/L，代表感染可能已造成全身循環不足與器官灌流不良。這是疑似感染性休克的緊急狀況，處置不能等培養報告才開始。最初要同步控制感染與恢復循環：儘速給予適合腹腔感染來源的廣效性抗生素，並以靜脈晶體液補充循環容積。治療期間需反覆評估血壓、尿量、乳酸變化及呼吸狀況，依反應調整輸液，避免只看單一數值而持續灌注。大腸穿孔屬腹腔感染來源，抗生素需涵蓋可能的腸道菌並依當地抗藥性調整；同時須及早評估感染源控制是否充分。輸液時則觀察灌流改善與是否出現肺部液體負荷增加，讓復甦既及時又能隨病況修正。
選項分析
A 不適當。 利尿劑會增加水分排出，可能進一步降低有效循環容積，使低血壓、腎臟灌流不足與少尿惡化。預防肺水腫不是目前優先事項。病人仍在休克與組織灌流不足階段，應先補足循環並治療感染；主動移除多餘水分要等急性復甦完成後，再依體液狀態考慮。
B 最適當。 大腸穿孔與術後感染是明確的腹腔感染風險；低血壓、心搏過速、少尿及乳酸升高則顯示循環灌流受損。此時應立即開始經驗性廣效抗生素，並迅速給予靜脈晶體液。抗生素涵蓋範圍須考量腸道感染來源及當地抗藥性，輸液則需依血流動力反應密切再評估。若可在不延誤治療的前提下先採血液培養，應先採檢；採檢不應成為延後給藥的理由。
C 不適當。 血液培養有助於確認病原體及後續調整用藥，最好在抗生素前盡快採集；但本例已有休克表現，等待培養結果會延誤救命治療。正確次序是迅速採集可取得的培養檢體，同時立即啟動抗生素，而不是等結果出爐。
D 不適當。 少尿提醒團隊需追蹤腎功能與尿量，但單憑術後第 1 天尿量偏少，尚不足以直接開始連續性腎臟替代治療。此療法須有明確腎臟替代治療適應症；它不能取代休克初期的感染控制與循環復甦。應先處理感染與低灌流，再依腎功能、電解質、酸鹼及體液狀態判斷後續需要。
答案解析
本題官方答案為 B。病人有感染來源與多項低灌流表現，應把感染性休克視為須立即處理的急症。成人指引建議對疑似或確定感染性休克立即給予抗生素，理想上在辨識後 1 小時內開始；若採血培養不會造成延誤，可先採集。低血壓或感染所致低灌流需要即時晶體液復甦，之後以臨床反應反覆調整。乳酸 4.8 mmol/L 與少尿支持灌流不足的判斷，但不能單獨作為無限增加輸液的依據。若適當輸液後血壓仍不足，需持續密切監測並依休克治療原則評估升壓支持；不過本題問的是最初處置，因此不能以後續器官支持取代一開始的抗感染與循環復甦。
核心知識點
- 休克線索包括低血壓、心搏過速、少尿及乳酸上升；需立即評估循環與器官灌流。
- 疑似感染性休克時，抗生素應儘速開始；培養宜先採，但不能為等待結果而延誤治療。
- 初始復甦使用靜脈晶體液，並依血壓、尿量、灌流與呼吸反應反覆評估。
- 利尿劑不適用於尚未完成急性復甦的低灌流狀態；少尿本身也不是立即開始腎臟替代治療的充分理由。