115年:專麻進階
68 歲病人因嚴重膽囊炎併發敗血性休克被送至急診。檢查發現體溫 39.2 ° C、脈搏 124 次 / 分、血壓 78 / 42 mmHg ( MAP 54 mmHg ) ，且伴隨意識模糊與少尿。有關該病人的處置原則， 下列敘述何者最不適當？
A立即建立大口徑靜脈通路，並在最初 1 小時內給予 15 mL / kg 的晶體溶液 ( crystalloid ) 積極復甦
B在 1 小時內完成血液培養抽樣，並給予廣效靜脈抗生素治療
C給予點滴輸液後，若 MAP 持續小於 65 mmHg，應儘速啟動第一線升壓劑 norepinephrine
D除了藥物與輸液外，必須在診斷後儘速安排經皮膽囊引流術或手術切除
詳細解析
本題觀念
這是一位因嚴重急性膽囊炎引起敗血性休克的病人。血壓 78/42 mmHg、平均動脈壓（MAP）54 mmHg，加上意識模糊與少尿，代表已出現明顯組織灌流不足；處置要同步處理感染、循環支持與感染源控制。初始復甦通常以晶體溶液快速補充，敗血症造成低灌流或休克時，前 3 小時至少 30 mL/kg 是常用的起始基準，但仍須依心肺狀態、灌流反應與液體過負荷風險反覆評估。血液培養與廣效靜脈抗生素應儘早完成；若補液後 MAP 仍低於 65 mmHg，norepinephrine 是第一線升壓劑。題目問「最不適當」，關鍵在辨認 A 的補液量低於此情境的建議起始基準。
選項分析
- A：錯誤，為本題答案。 建立大口徑靜脈通路與立即給予晶體溶液的方向正確，但把初始策略固定為 15 mL/kg，低於敗血性休克常用的至少 30 mL/kg 起始基準。實務上仍要分段輸注並重評估，不是無條件大量灌水；然而依選項所述，15 mL/kg 作為積極復甦的初始量不足。
- B：正確。 應儘快抽取血液培養，若不造成明顯延遲，最好在抗生素前完成；同時在辨識敗血性休克後立即給予廣效靜脈抗生素，不能等培養結果才治療。
- C：正確。 若初始輸液後 MAP 仍低於 65 mmHg，表示單靠補液未能恢復足夠灌流，應及早使用 norepinephrine 維持血壓與器官灌流。MAP 65 mmHg 是常用的初始目標，還要搭配意識、尿量、末梢灌流與乳酸等趨勢評估。
- D：正確。 抗生素與循環支持不能取代感染源控制。嚴重膽囊炎造成休克時，應在完成初步穩定的同時儘速安排膽囊引流或手術；選擇經皮膽囊引流或切除膽囊，要看手術風險、全身狀態與局部病灶。
答案解析
本題答案依公告採 A。這位病人的低血壓、意識改變與少尿符合敗血性休克合併器官灌流不足，處置順序應是立即建立靜脈通路、抽取培養、給予適當晶體溶液與廣效抗生素，持續監測反應；若 MAP 仍不足則加入 norepinephrine，並儘早完成膽囊感染源控制。A 不是因為「不能在 1 小時內給液體」而錯，而是 15 mL/kg 作為所述初始積極復甦量，低於此類休克常用的至少 30 mL/kg 起始基準。補液須依每次輸注後的血壓、尿量、末梢灌流、呼吸狀態及肺水腫徵象調整，不能把固定數字當成取代臨床重評估的規則。
核心知識點
- 敗血性休克的早期處置同時包含復甦、抗感染、升壓與感染源控制。
- 低灌流或休克常以前 3 小時至少 30 mL/kg 晶體溶液作為起始參考，之後依反應個別化。
- MAP 初始目標常設為至少 65 mmHg；補液後仍低血壓時，norepinephrine 為第一線升壓劑。
- 血液培養應儘早取得，但不可為等待培養結果而延誤廣效抗生素。
- 嚴重膽囊炎的抗生素和輸液只是橋接處置，仍需儘早以膽囊引流或手術完成感染源控制。