115年:專師外科
有關胃腺癌接受內視鏡切除的標準適應症準則，下列何者最不適當？
A組織病理分型必須屬於腸型腺癌
B腫瘤在胃壁的浸潤深度必須極為表淺，侷限在黏膜層
C直徑小於 2 公分，不論腫瘤表面是否有潰瘍
D病理組織學檢查完全沒有淋巴管或血管的侵犯
詳細解析
本題觀念
早期胃腺癌是否適合內視鏡切除，不能只看腫瘤直徑；組織分化型態、侵犯深度、有無潰瘍，以及切除後是否有淋巴管或血管侵犯，都會影響治療選擇與是否達到根治條件。傳統標準適應症通常描述為分化型、侷限於黏膜、無潰瘍且大小符合條件的病灶。後來的擴大適應症也不是單看大小，而是依組織型態和潰瘍狀態分層，因此「小於 2 公分，不論有無潰瘍」忽略了重要條件。
選項分析
- A：符合傳統標準適應症的描述。 傳統標準條件以腸型／分化型腺癌為主。不過，現行部分擴大適應症允許特定未分化型、無潰瘍且大小符合條件的早期病灶接受內視鏡切除，因此不能把「腸型」說成所有擴大適應症都不可變動的絕對規則。本題問的是標準適應症，依傳統條件判讀此項可接受。
- B：符合傳統標準適應症的描述。 傳統標準要求腫瘤侷限於黏膜層，也就是早期胃癌的 T1a 範圍。現行部分指引對特定病灶另有擴大條件，但仍需依深度、組織型態、潰瘍及大小共同評估；不能把不同條件下的擴大切除範圍當成所有病灶的標準。
- C：最不適當，為本題答案。 直徑小於 2 公分並不足以單獨決定能否切除；潰瘍狀態與組織型態會改變可接受的大小範圍。傳統標準通常要求無潰瘍；若是分化型且有潰瘍，部分擴大適應症才允許在限定大小內切除。未分化型病灶也有不同條件，所以「不論表面是否有潰瘍」漏掉關鍵限制。
- D：是根治性病理評估的重要條件。 切除標本若沒有淋巴管或血管侵犯，較符合內視鏡切除後判定根治的病理條件之一。這項結果須由切除後組織病理確認，並與切緣及侵犯深度等結果一起判斷。
答案解析
本題問傳統胃腺癌內視鏡切除標準適應症中何者最不適當，答案為 C。傳統條件不是「腫瘤小於 2 公分就可以，不必理會潰瘍」；無潰瘍與組織分化型態都會影響適用範圍。現行指引已納入部分擴大適應症，例如特定分化型、潰瘍且大小受限的病灶，以及特定未分化型、無潰瘍且大小受限的病灶，但必須依條件個別判斷。A、B、D 分別對應傳統的組織型態、黏膜深度，以及切除後根治性病理評估；C 把潰瘍狀態一概排除，最不符合標準條件的分層原則。
核心知識點
- 傳統標準內視鏡切除條件須同時看組織型態、黏膜侵犯深度、潰瘍狀態及腫瘤大小。
- 腫瘤直徑小於 2 公分不是獨立充分條件；有無潰瘍與分化型態會改變適用範圍。
- 擴大適應症是依特定組織型態、深度、潰瘍及大小組合而定，不能簡化成單一尺寸門檻。
- 切除後須確認淋巴管及血管侵犯、切緣及侵犯深度，才能判定病理是否達根治條件。