115年:專師外科
病人在接受冠狀動脈繞道手術後 8 小時，胸管引流量突然由每小時 100 mL 降至 10 mL，同時出現血壓 84 / 50 mmHg、心跳 118 次 / 分及頸靜脈怒張。應首先懷疑下列哪一項併發症？
A心包填塞
B肺栓塞
C氣胸
D急性心肌梗塞
詳細解析
本題觀念
心包填塞（cardiac tamponade）是心包內液體或血液增加，壓迫心臟、妨礙舒張充盈的急症；術後引流突然變少時，也要考慮胸管可能被血塊堵住，讓血液留在縱膈或心包附近。本題在冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass grafting, CABG）後僅 8 小時出現引流驟減，且低血壓、心搏過速、頸靜脈怒張同時存在，代表循環不穩並有靜脈壓上升；這組變化支持先懷疑術後心包填塞。胸管輸出變少本身不是確診，但與其他循環警訊合併時不能忽略。
選項分析
- A 心包填塞：術後胸管引流突然從每小時 100 mL 降到 10 mL，可能是血塊阻塞引流，使血液滯留；低血壓、心跳加快與頸靜脈怒張也符合心臟受壓、回流受阻的表現。最應優先懷疑。
- B 肺栓塞：可能造成心跳加快、低血壓與頸靜脈怒張，但不能直接解釋心臟手術後胸管引流量突然大幅下降。題目提供的引流變化使填塞更需要優先考慮。
- C 氣胸：是術後可能發生的問題，但題目沒有描述呼吸窘迫或單側呼吸音改變；胸管引流驟減合併低血壓及頸靜脈怒張，較支持血塊阻塞後的填塞情境。
- D 急性心肌梗塞：可能造成心臟收縮功能下降及低心輸出，但無法像術後心包填塞一樣解釋胸管引流突然驟減與頸靜脈怒張同時出現，因此不是首要懷疑。
答案解析
術後胸管的功能是引流胸腔或縱膈腔的血液；如果引流量突然大幅下降，不能直接解讀為出血停止。血塊可能堵住胸管，讓血液滯留並增加心臟周圍壓力。心包內壓升高會妨礙心臟舒張充盈，進而降低心輸出量；低血壓、心搏過速及頸靜脈怒張與這種血流動力變化相符。病人此時在冠狀動脈繞道術後不到一天，應先警覺術後心包填塞，而非被單一症狀可能對應的其他併發症帶偏。此組徵象是需要立即處理的警訊，應優先進行緊急評估。答案為 A 心包填塞。
核心知識點
- 心臟手術後胸管突然停止或明顯減少引流，須想到管路可能被血塊阻塞，並警覺滯留血液造成填塞。
- 低血壓、心搏過速及頸靜脈怒張合併出現，表示心臟充盈或血液回流可能受阻；術後填塞的典型表現可能不完整，不能只等候完整典型徵象。
- 術後胸管引流量要和血壓、心跳、頸靜脈及整體循環狀態一起判讀；「引流變少」不一定代表病情改善。
- 確認診斷時可用心臟超音波輔助評估，但術後局部血塊可能讓影像表現不典型；若病人循環惡化，應立即啟動外科團隊評估。