65 歲有心房顫動與高血壓病史的病人，但不規則服藥。下午2 點被家屬發現突然出現左側肢體無力、口齒不清與面部歪斜。下午4 點完成電腦斷層血管攝影證實為右側大腦中動脈近端急性阻塞。有關血栓溶解劑 ( rtPA ) 或血管內取栓術 ( EVT ) 治療原則的敘述，下列何者最不適當？
詳細解析
本題觀念
這是一題急性缺血性中風（acute ischemic stroke）的大血管阻塞再灌流治療題。病人下午 2 點突然發病，下午 4 點已證實右側大腦中動脈近端阻塞，仍在靜脈血栓溶解治療的 4.5 小時時間窗內；同時，近端大血管阻塞也是血管內取栓術（endovascular thrombectomy, EVT）的重要適應情境。判斷順序是先確認是否可用 alteplase（rtPA）、治療前血壓是否達標，再同步啟動取栓評估，不能因為可能取栓就跳過合適的靜脈治療。
選項分析
A．從下午 2 點到 4 點只有 2 小時，若非出血性中風、沒有近期重大手術或其他禁忌症，且其他條件符合，仍在 rtPA 的 4.5 小時時間窗內。近端大腦中動脈阻塞不會單獨排除靜脈溶栓，因此此敘述適當。
B．同時符合 rtPA 與 EVT 條件時，採取橋接治療：在不延誤取栓的前提下先給予靜脈溶栓，並立即安排血管內治療。大血管阻塞未必能由 rtPA 單獨打通，但這不是省略 rtPA 的理由。
C．血壓 190/115 mmHg 高於 rtPA 治療前必須低於或等於 185/110 mmHg 的門檻。應先以適當降壓處置使血壓降至門檻以下並維持，再重新確認是否能施打；不能以預防中風後遺症為理由在 190/115 mmHg 時直接給藥，所以這是最不適當的敘述。
D．超過 rtPA 時間窗後，部分前循環近端大血管阻塞病人可依灌流影像選擇 EVT，治療窗可延伸到發病後 6–24 小時。可回復缺血區大於 15 mL 是 DEFUSE 3 的重要條件之一，仍需合併缺血核心體積與 mismatch ratio 等條件判斷；題目所述的晚期影像選擇原則是可接受的治療方向。
答案解析
本題答案為 C。rtPA 前的血壓門檻是 185/110 mmHg；190/115 mmHg 兩個數值都超過門檻，必須先降壓，不能直接施打。A 抓到發病後 4.5 小時內且無禁忌症的原則，B 抓到合適病人的橋接治療，D 則抓到前循環大血管阻塞在影像顯示可救腦組織時延長 EVT 時間窗。實務上，降壓不能延誤對大血管阻塞的處理；達到 rtPA 血壓要求後，應立即完成或銜接取栓流程。
核心知識點
- 靜脈 alteplase（rtPA）通常以症狀發作後 4.5 小時為主要時間窗，前提是影像與病史排除禁忌症。
- rtPA 前血壓應低於或等於 185/110 mmHg；治療後則需依中風照護規範維持較低血壓，避免出血性併發症。
- 近端內頸動脈或 M1 等前循環大血管阻塞，若符合條件應及早評估 EVT；能接受 rtPA 者採橋接策略，不可因等待取栓而任意省略。
- 晚期 EVT 不是只看單一數值；通常還要看灌流 mismatch ratio、缺血核心體積、血管位置、神經功能與影像排除條件。記住 6–24 小時是經選擇病人的治療窗，而非所有中風都適用。