115年:專麻通論
一位社區高齡個案同時有糖尿病、失智症、行動不便及獨居等多重照護需求。下列何種照護安排最符合「健康台灣」整合性照護之理念？
A分別安排門診，由各專科醫師個別照護
B優先控制血糖，同時介入飲食與運動處置
C因疾病複雜，建議直接住院觀察
D個案管理，串聯社區醫療及長照資源
詳細解析
本題觀念
「健康台灣」的整合性照護，重點是以個案的整體生活與長期需求為中心，透過跨專業合作，讓醫療、長照及社區支持彼此銜接。面對同時有糖尿病、失智症、行動不便與獨居的高齡個案，照護目標不能只放在單一疾病，也不能只把個案送進醫院；必須先整合需求、訂定個別化計畫，並維持社區中的連續照護。
這種模式強調全人、全程與社區為基礎。個案管理可以協調不同服務，追蹤轉介結果，連結社區醫療、長照服務、家庭支持與社會資源，使個案在不同照護場域之間不會失去連續性。
選項分析
- A：錯誤。 分別安排各專科門診，雖然可能處理不同疾病，卻容易讓照護片段化。若缺乏共同評估、照護計畫與個案管理，失智、行動不便及獨居所造成的生活與安全需求可能被忽略。
- B：錯誤。 控制血糖、飲食與運動是糖尿病管理的重要部分，但只處理單一疾病，未涵蓋認知功能、移動能力、居家安全、社會孤立與長照需求，不能代表整合性照護。
- C：錯誤。 疾病與照護需求複雜，不等於一定需要直接住院。應先評估急性醫療必要性與社區支持條件；若沒有急性危險，仍應以社區為基礎安排醫療、長照及社會支持，並提供持續追蹤。
- D：正確。 個案管理能整合多重需求，協調跨專業照護計畫，串聯社區醫療、長照與其他支持資源，也能協助轉介及後續追蹤，符合全人全程及社區整合照護的理念。
答案解析
本題答案為 D。健康台灣深耕計畫強調整合社區醫療與長照服務，提供全人全程照護；社區整體照顧服務體系則以社區為基礎，配置不同層級的服務據點。對這位個案而言，個案管理不是把服務簡單相加，而是先整合認知、慢性病、功能、居住與社會支持需求，再安排合適資源並追蹤成效。
A 的分科處理容易形成各自為政，B 只涵蓋糖尿病，C 把複雜性直接等同住院，均未回應社區生活中的多重需求。D 能把醫療、長照與社區資源放進同一照護架構，必要時再依病況轉介醫院，因此最符合政策所要求的連續性與以人為中心。
核心知識點
- 整合性照護以個案為中心，兼顧疾病、功能、心理、社會與生活環境。
- 「全人」不是只看診斷；本題還要評估失智、行動能力、獨居、居家安全與照顧支持。
- 「全程」包括需求評估、照護計畫、轉介、服務銜接與後續追蹤。
- 個案管理師可協調跨領域團隊、共同照護、轉診追蹤及社區資源連結。
- 社區整合服務可包含社區整合型服務中心、複合型服務中心及巷弄長照站等不同層級，依個案需求提供支持。
- 多重疾病不代表一定住院；應區分急性醫療需求與可在社區持續處理的長期照護需求。