115年:專麻通論
麻醉時，老年病人發生心房顫動後血壓下降。下列何者為最合理的機轉？
A心房收縮消失與舒張充盈變差
B肺泡死腔下降，耗氧量增加
C系統性血管阻力上升，心輸出量上升
D肺血管阻力下降，導致右心室後負荷降低
詳細解析
本題觀念
心房顫動（atrial fibrillation, AF）時，心房失去有效且協調的收縮，心室舒張末期少了心房收縮帶來的額外充盈。一般情況下，心房收縮可補充約 20–30% 的心室充盈；若心室較僵硬、順應性較差，這份補充更重要。老年病人常較依賴心房收縮維持心室前負荷，因此麻醉中發生 AF 後，心室充盈與每搏輸出量可能下降，血壓隨之降低。若心室反應又快且不規則，舒張期縮短及每次心搏充盈不一，還可能進一步減少有效心輸出量。題目問最合理機轉，應抓住「心房收縮消失、舒張充盈變差」這條直接因果。
選項分析
- A．心房收縮消失與舒張充盈變差：正確。 AF 使有效心房收縮消失，心室在舒張末期少了心房收縮的補充充盈。老年病人的心室若較僵硬，心房收縮對維持前負荷更重要；充盈下降可使每搏輸出量減少並導致血壓下降。
- B．肺泡死腔下降，耗氧量增加：錯誤。 肺泡死腔變化不是 AF 導致血壓下降的主要血流動力機轉。若心室速率很快，心肌耗氧量可能增加，但更直接的原因仍是心房收縮消失、舒張期縮短與心室充盈下降，不能用選項所述的肺泡死腔變化解釋。
- C．系統性血管阻力上升，心輸出量上升：錯誤。 心輸出量上升不符合題目已出現的血壓下降，也不是 AF 失去有效心房收縮後的典型直接結果。血壓下降時全身血管阻力可能出現代償性變化，但這不代表心輸出量會上升，也不能說明 AF 的主要機轉。
- D．肺血管阻力下降，導致右心室後負荷降低：錯誤。 肺血管阻力與右心室後負荷的變化不是此處 AF 造成低血壓的主要原因。題目情境應聚焦於心房機械收縮消失後，左、右心室舒張充盈和每搏輸出量受到的影響。
答案解析
老年病人發生 AF 後，心房不再有效收縮，心室舒張充盈減少。若原有心室順應性下降，病人更仰賴心房收縮提供的充盈補充；失去這部分後，心室前負荷及每搏輸出量可下降，因而使血壓降低。快速或不規則的心室反應可能再縮短舒張充盈時間、降低輸出量。故最合理的機轉是心房收縮消失與舒張充盈變差，答案為 A。
核心知識點
AF 不只有電氣活動不規則，也會失去有效心房收縮。心房收縮可補充一部分心室舒張末期容積；心室順應性較差的老年病人，對這份補充可能更依賴。AF 發作後若心室率快，舒張時間縮短；若心室節律不規則，每次心搏的充盈量也會波動。這些變化可降低前負荷、每搏輸出量及血壓。判斷術中血壓下降的選項時，應優先辨認心房收縮消失與心室充盈受損，而非把肺泡死腔或肺血管阻力當成直接原因。