有關病歷書寫，下列敘述何者錯誤？

本題觀念

職能治療病歷要清楚、正確、客觀地呈現服務內容與專業判斷，讓其他相關人員能理解治療過程與個案反應。內容可以精簡，也可依工作場所規定使用核准的縮寫，但文字仍須合乎文法且容易理解。簽名應能辨識書寫者及其專業職稱；服務場域不同，紀錄格式與著重事項也可能不同，例如學校服務須連結個別化教育計畫（Individualized Education Program, IEP）目標。病歷也應留意縮寫是否有多種解讀，避免影響照護溝通。

選項分析

• **A 避免使用俚語或完整句子：錯誤陳述，為本題答案。**避免俚語是合理原則，但不能連完整句子也一併排除。病歷應使用文法正確、語意清楚的句子，讓紀錄具可讀性並降低誤解。為求簡潔，可以用清楚的短句或條列，並依機構規範使用核准縮寫；這和刻意避免完整句子不同。
• **B 記錄個人之專業職稱：正確。**簽名內容需能辨認撰寫者，並附上專業職稱或專業資格。這有助於釐清由誰執行或記錄服務。具體格式仍須符合服務場所、主管機關與給付規定。
• **C 依特定標準調整紀錄重點，例如配合 IEP：正確。**病歷格式會依服務目的與場域調整。學校中的職能治療紀錄，常須呈現介入如何協助學生達成 IEP 目標，也可能需記錄與家長、教師或教育團隊溝通的內容；因此與醫院門診進度紀錄的重點不必完全相同。
• **D 留意英文縮寫是否造成醫療意涵誤解：正確。**縮

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