109年:職治-職治概論
有關病歷書寫,下列敘述何者錯誤?
A應須避免艱深用詞
B書寫內容不應受到文化背景所影響
C書寫內容應表現出對個案之尊重
D依醫療院所情境不同而調整
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本題觀念
病歷要準確呈現個案的狀況、需求與治療服務,同時讓其他照護人員能理解並延續照護。文化背景可能影響健康信念、溝通方式、家庭參與及個人偏好,因此相關且由個案本人提供的資訊,在取得同意並符合照護需要時,應以尊重、客觀的方式記錄。不能要求病歷內容完全不受文化背景影響;更重要的是記錄個別事實,不要只因某人屬於某個文化群體就推測其信念或習慣。病歷也應避免不必要的艱深詞語、表現對個案的尊重,並依機構及給付要求選擇合適格式。四項中錯誤的是B。
選項分析
A「應須避免艱深用詞」:病歷需清楚、易讀。非必要的艱深詞或未解釋的專業術語會妨礙理解,應使用符合閱讀對象的常用語;有必要的專業名詞仍可使用,但要正確並確保閱讀者能理解。因此A合理。
B「書寫內容不應受到文化背景所影響」:文化可能影響個案的健康信念、照護選擇、溝通和家庭習俗。若這些個人資訊與照護有關,應尊重地詢問並記錄個案實際表達的內容,不能一概排除文化背景,所以B錯誤。記錄時要避免以族群身分推測個人特質或把刻板印象寫入病歷。
C「書寫內容應表現出對個案之尊重」:病歷應客觀、準確,避免污名化或帶有貶抑的描述;文化相關內容應使用個案自述的事實,不以治療者的價值判斷取代個案觀點。因此C是合適原則。
D「依醫療院所情境不同而調整」:病歷表單和欄位會依服務場域、機構需要及給付規範而有差異。只要符合適用法規與專業要求,依實際情境
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