本題觀念

職能治療病歷必須讓後續照護者知道紀錄屬於哪位個案、何時完成，也要保留可追溯的更正痕跡。個案資料的保存與銷毀須遵守機構及相關規定；常見專業縮寫則不是一律禁止，而須符合機構慣例並避免造成誤解。本題要分別判斷四項敘述，再配對正確組合，尤其要辨認遮蓋原紀錄的修正帶和「所有縮寫都不能用」這兩種錯誤說法。紀錄的目的，是讓照護內容清楚、可追溯，同時妥善保護個案隱私。

選項分析

• A ✅ 僅①③。 ①要求病歷標示個案姓名與日期，符合基本識別和紀錄時間的要求；③要求病歷存放與銷毀符合機構或法律規定，也符合資料保護原則。因此這兩項組合正確。
• B ❌ 僅②④。 ②建議用修正帶塗掉原紀錄，會使原始內容無法查核。更正應保留原文可辨識，依規範註明更正並簽名或縮寫，以維持紀錄軌跡。④說專業名詞都不可用縮寫，說得過於絕對；可使用機構接受且清楚界定的縮寫。
• C ❌ ①③④。 ①和③正確，但④不正確。美國職能治療學會（American Occupational Therapy Association, AOTA）指引允許在定義清楚、符合執業場域規範的情況下使用可接受的縮寫，並非全面禁止。
• D ❌ ①②③。 ①和③正確，但②錯在使用修正帶遮掉原紀錄。若要修正病歷，應讓原內容仍可辨認，留下更正者及更正日期等必要紀錄，不可覆蓋後假裝原文不存在。

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