一位55歲男性，診斷第2型糖尿病已有10年，最近抽血檢查：血糖 AC 168 mg/dL、PC 240 mg/dL、HbA1C 8.5 %、BUN 30 mg/dL、Cr 2.0 mg/dL，目前使用之藥物有 Metformin 500 mg tid、Glibenclamide 5 mg tid，下列哪一措施最不恰當?

本題考的觀念是：第二型糖尿病病人在「腎功能受損」時的口服降血糖藥物選擇與劑量調整原則。

1. 病人狀況摘要
   ‧ 55 歲男性，T2DM 10 年
   ‧ Cr 2.0 mg/dL（男性以血清肌酸酐 1.5 mg/dL 為上限，已超標），估計 eGFR 約 30–40 mL/min/1.73 m² → 中度至重度慢性腎臟病
   ‧ HbA1C 8.5% → 需再強化降糖
   ‧ 目前用藥：Metformin 1500 mg/day＋Glibenclamide 15 mg/day

2. 各選項分析
   A. 將 Glibenclamide 改為 Repaglinide──適當
   ‧ Glibenclamide (Glyburide) 及其活性代謝物需腎臟排除，腎功能差時易累積造成嚴重低血糖，應停用。
   ‧ Repaglinide 主要經肝臟代謝，作用時間短，可隨餐服用，較適合腎功能不佳者。

   B. 加入 Sitagliptin 50 mg qd──適當
   ‧ Sitagliptin 在中度腎功能不全 (eGFR 30–50) 推薦劑量為 50 mg/day。
   ‧ DPP-4 inhibitor 低低血糖風險、體重中性，與其他口服藥並用安全。

   C. 增加 Metformi

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