病人無慢性疾病史,因為發燒與頭痛3天至急診就醫,病人意識混亂且頸部僵硬,但腦部 電腦斷層檢查無異常,腦脊髓液檢查發現:白血球300個/μL、嗜中性球90%、紅血球 有2個/µL、蛋白質250mg/dL、葡萄糖25mg/dL以及血液中葡萄糖85mg/dL。下列何者 為可能的診斷?

本題觀念：

辨別不同病原性腦膜炎時，腦脊髓液（CSF）細胞數、細胞成分、蛋白質與葡萄糖水平是關鍵指標。細菌性腦膜炎典型表現為中性球優勢的高白血球計數（常＞100/mm³）、蛋白質明顯升高及CSF/血糖比值降低；病毒性、黴菌性和結核性腦膜炎則以淋巴球為主，且葡萄糖通常正常或減少程度較細菌性輕微。

選項分析

• 選項A 真菌性腦膜炎
  CSF常見淋巴球優勢（lymphocytic pleocytosis），WBC約10–500/µL，蛋白質雖升高但通常＜200 mg/dL，葡萄糖低但中性球比例不高。本例Neutrophil 90%且蛋白質250 mg/dL，葡萄糖比值0.29（25/85），不符合。 (microbiology.mlsascp.com)

• 選項B 病毒性腦膜炎
  特徵為WBC＜250/µL且以淋巴球為主，蛋白質正常或輕度升高（常＜100 mg/dL），CSF葡萄糖多維持正常。本例白血球300/µL且中性球占90%，蛋白質顯著升高，不符合。 (microbiology.mlsascp.com)

• 選項C 細菌性腦膜炎
  典型CSF：WBC常＞100/mm³且多為中性球，蛋白質明顯升高（可200–500 mg/dL），CSF/血糖比值常＜0.4。本例WBC300/µL（＞100）、Neutrophils 90%、蛋白質250 mg/dL、CSF/血糖比值約0.29，完全吻合。 (aafp.org)

• 選項D 結核性腦膜炎
  CSF常為淋巴球主導，慢性經過，蛋白質中度升高（約100–200 mg/dL），葡萄糖減少但細胞成分不同於急性細菌感染。本例中性球優勢且臨床表現急性3天，不符。 (aafp.org)

答案解析

病人臨床呈現急性發病（3天）、高熱、頭痛、意識混亂及頸項強直，懷疑急性化膿性（細菌性）腦膜炎。腦脊髓液分析符合細菌性腦膜炎特徵：中性球為主的多量白血球反應（300/µL，90%中性球）、極度升高的蛋白質（250 mg/dL）以及顯著降低的CSF/血糖比值（25/85≈0.29）。病毒性、黴菌性和結核性腦膜炎雖可出現蛋白質升高及葡萄糖下降，但均以淋巴球主導，且白血球數及蛋白質或葡萄糖變化幅度與本例不符。因此最可能診斷為細菌性腦膜炎。

核心知識點

• CSF白血球計數與細胞差異
  • 細菌性：＞100/mm³，常＞1,000/mm³，以中性球為主 (aafp.org)
  • 病毒性：≤250/mm³，以淋巴球為主
  • 黴菌性、結核性：變異，通常以淋巴球為主
• CSF蛋白質
  • 細菌性：200–500 mg/dL
  • 其他型：輕度升高或中度升高
• CSF葡萄糖與血糖比值
  • 細菌性：CSF/血糖＜0.4；可能＜0.3 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  • 其他型：通常＞0.5
• 臨床呈現
  • 細菌性：急性發病、劇烈症狀、可能快速進展
  • 非細菌性：病程較緩，症狀較輕或亞急性

臨床重要性

快速區辨細菌性與非細菌性腦膜炎至關於急性期即刻使用經驗性抗生素與腎上腺皮質類固醇，可降低死亡率及神經後遺症風險，避免延誤治療。