115年:專師內科115年:專師共同科
病人因高燒、劇烈頭痛及神智不清被送至急診。檢查發現有顯著的頸部僵直。腦脊髓液檢驗報告如下，外觀：混濁 ( turbid ) ； WBC 500 / μ L ( 分類以 neutrophils 佔 90 % 為主 ) ； 蛋白質 180 mg / dL ( 正常值 15 - 45 mg / dL ) ；葡萄糖 30 mg / dL ( 正常值 40 - 70 mg / dL ) ； 糖分比值( CSF / serum glucose ratio ) 0.2 ( 顯著降低 ) 。根據此 CSF 報告，下列病情評估與即時處置何者正確？
A為典型的病毒性腦膜炎，處置以支持性療法及退燒為主，不需使用抗生素治療
B為典型的細菌性腦膜炎，為避免腦傷與敗血症，應立即遵醫囑投予經驗性廣效抗生素
CCSF 蛋白質上升提示為無菌性腦膜炎，不需使用抗生素治療
D糖分比值降低是因為病人空腹過久所致，可直接收治普通病房觀察
詳細解析
本題觀念
本題考的是急性細菌性腦膜炎（acute bacterial meningitis）的腦脊髓液判讀與立即處置。病人同時有高燒、劇烈頭痛、神智不清與明顯頸部僵直，代表中樞神經感染且可能已影響腦功能；腦脊髓液外觀混濁、白血球 500 /μL 且中性球占 90%，再加上蛋白質 180 mg/dL、葡萄糖 30 mg/dL、腦脊髓液／血清葡萄糖比值 0.2，整體是典型的細菌性型態。判讀時要把細胞分類、蛋白質與葡萄糖一起看，不能只因蛋白質上升就歸類為無菌性腦膜炎。
細菌性腦膜炎是需要爭分奪秒處理的急症。懷疑後可儘速取得血液與腦脊髓液培養，但檢查或等待結果不能延誤經驗性靜脈廣效抗生素；早期治療的重點是降低腦部損傷與全身性感染惡化的風險。
選項分析
- A ❌ 病毒性腦膜炎較常見淋巴球為主的細胞反應，腦脊髓液葡萄糖通常維持正常。本題是中性球明顯占優勢、葡萄糖及比值顯著下降，不能只給予支持性療法與退燒而省略抗生素。
- B ✅ 這是最符合資料的判斷。臨床上有典型腦膜刺激與意識改變，腦脊髓液又呈現混濁、中性球增多、高蛋白及低葡萄糖比值，應立即依醫囑給予經驗性廣效靜脈抗生素；實際藥物組合依年齡、免疫狀態、抗藥性與院內規範調整。
- C ❌ 腦脊髓液蛋白質升高並不等於無菌性腦膜炎。細菌性腦膜炎也常見蛋白質上升，本題的中性球優勢及低葡萄糖才是支持細菌感染的重要線索，因此不能因此停用或不給抗生素。
- D ❌ 空腹不能合理解釋腦脊髓液／血清葡萄糖比值 0.2，尤其病人還有中性球性白血球增多、高蛋白與神經學危險徵象。這種情況不能直接收治普通病房觀察，而應在能密切監測與立即治療的環境中處理。
答案解析
答案為 B。腦脊髓液中性球占 90%、蛋白質 180 mg/dL，以及明顯低葡萄糖和 0.2 的腦脊髓液／血清葡萄糖比值，與急性細菌性腦膜炎高度一致；混濁外觀也支持發炎細胞與蛋白質大量增加。相對地，病毒性腦膜炎通常以淋巴球為主，葡萄糖較接近正常，與本題不符。
處置上，應立即啟動急性細菌性腦膜炎流程，依可行性取得血液培養及腦脊髓液相關檢體，並在不延誤第一劑藥物的前提下給予經驗性廣效靜脈抗生素。不能等到培養或病原檢驗回報才開始治療，也不能把低葡萄糖比值解讀成單純空腹。護理照護需持續觀察意識、生命徵象與神經學變化，並留意敗血症或顱內壓升高等惡化徵象。
核心知識點
- 細菌性腦膜炎的典型腦脊髓液組合：混濁外觀、白血球增加且以中性球為主、蛋白質上升、葡萄糖下降，以及腦脊髓液／血清葡萄糖比值下降。
- 病毒性腦膜炎較常見淋巴球優勢與正常葡萄糖；但臨床處置仍須依病人狀況與檢驗結果判斷，不能只靠單一數值。
- 懷疑細菌性腦膜炎時，培養應儘速完成，但不得讓檢查延誤經驗性廣效靜脈抗生素。
- 高燒、頭痛、意識改變及頸部僵直同時出現時，應視為危急組合，優先處理感染與神經學安全。