有關低收縮分率心衰竭的藥物治療(Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)，下列何者不是指引導向藥物治療 (guideline directed medical therapy, GDMT) 可以改善病患預後的 Class I 藥物。

本題觀念：

本題考查重點為 HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) 的指引導向藥物治療 (Guideline-Directed Medical Therapy, GDMT)。根據最新的國際指引（如 2021 ESC 指引與 2022 AHA/ACC/HFSA 指引），HFrEF 的標準治療已確立為「四大支柱 (The Four Pillars)」，這些藥物皆被列為 Class I 建議，證實能顯著降低死亡率與心衰竭住院率。

選項分析

• A. Angiotensin-converting enzyme inhibitors（ACEI，血管張力素轉換酶抑制劑）：
  • 正確（屬於 Class I）。ACEI 是治療 HFrEF 的基石藥物之一，能改善預後。雖然現行指引建議若經濟與耐受性許可，優先使用 ARNI (Class I)，但 ACEI 仍然是 Class I 的標準建議藥物（若未使用 ARNI）。
• B. Beta受體阻滯劑 (beta-blocker)：
  • 正確（屬於 Class I）。特定的 Beta-blocker（如 Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate）被證實能降低 HFrEF 病人的死亡率，屬於四大支柱之一。
• C. 奇特電流通道抑制劑 (ivabradine)：
  • 錯誤（屬於 Class IIa，非 Class I）。Ivabradine 的建議等級為 Class IIa。
  • 理由：它適用於已使用最大耐受劑量的 Beta-blocker 後，仍然有症狀（NYHA class II-IV）、LVEF $\le$ 35%、竇性心律 (sinus rhythm) 且靜止心跳速率 $\ge$ 70 bpm 的病人。它是作為輔助治療以降低住院風險，而非所有 HFrEF 病人的第一線必用藥物。
• D. 鹽皮質激素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)：
  • 正確（屬於 Class I）。如 Spironolactone 或 Eplerenone，對於有症狀的 HFrEF 病人，能顯著降低死亡率與住院率，屬於四大支柱之一。
• E. SGLT2 抑制劑（sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors）：
  • 正確（屬於 Class I）。如 Dapagliflozin 或 Empagliflozin，是近年新增的第四大支柱。無論病人是否患有糖尿病，皆強烈建議使用以降低心血管死亡與心衰竭住院風險。

答案解析

根據 2021 ESC 與 2022 AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引，HFrEF 的 Class I 藥物包括：

1. ARNI / ACEI / ARB (ARNI 為首選)
2. Beta-blockers
3. MRA
4. SGLT2 inhibitors

Ivabradine 則被歸類為 Class IIa 建議，僅在病人使用了標準治療（包含 Beta-blocker）後心跳仍快（$\ge$ 70 bpm）且為竇性心律時才考慮加上。因此，選項 C 不是 Class I 藥物。

核心知識點

考生應熟記 HFrEF 治療的 「四大支柱 (Four Pillars)」，這些都是 Class I 建議：

1. ARNI (Sacubitril/Valsartan) 或 ACEI (如 Enalapril) / ARB (如 Candesartan)。
2. Beta-blockers (僅限實證藥物：Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate)。
3. MRA (Spironolactone, Eplerenone)。
4. SGLT2 inhibitors (Dapagliflozin, Empagliflozin)。

Ivabradine 的定位：

• Class IIa。
• 適應症關鍵字：LVEF $\le$ 35%、竇性心律 (Sinus Rhythm)、心跳 $\ge$ 70 bpm、已用最大耐受劑量 Beta-blocker。

參考資料

1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2021).
2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology (2022).