114年:內專
某位體重80公斤之70歲男性病患因急性呼吸窘迫症候群(ARDS)接受呼吸器治療。其呼吸器設定為: FiO₂ 0.50、呼吸速率: 18次/min、tidal volume: 560 mL、最高吸氣流速 70 L/min、吐氣末陽壓(PEEP): 10 cmH₂O。其動脈血液氣體分析為：pH 7.47、PaO₂ 85 mmHg、PaCO₂ 31 mmHg、HCO₃ 26 mEq/L。請問應調整那個呼吸器參數值最為妥當？
A增加呼吸速率。
B減少FiO₂。
C減少潮氣容積(tidal volume)。
D增加最高吸氣流速。
E增加吐氣末陽壓(PEEP)。
詳細解析
本題觀念：
急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) 的肺保護通氣策略 (Lung Protective Strategy) 與動脈血液氣體分析 (ABG) 的判讀與調整。
選項分析
- A. 增加呼吸速率：錯誤。
- 病患目前的 ABG 顯示 pH 7.47 (鹼血症) 與 PaCO₂ 31 mmHg (低二氧化碳)，這代表病患處於「呼吸性鹼中毒」狀態，即換氣過度 (Hyperventilation)。
- 增加呼吸速率會進一步排出 CO₂，使 PaCO₂ 更低，pH 更高，惡化鹼中毒。
- B. 減少 FiO₂：非首選。
- 雖然 PaO₂ 85 mmHg 略高於 ARDSNet 建議的目標範圍 (55-80 mmHg)，減少 FiO₂ 是合理的調整方向以避免氧中毒。
- 然而，病患目前面臨更迫切的問題是「呼吸性鹼中毒」以及「潮氣容積 (VT) 可能過高」帶來的肺損傷風險。調整 FiO₂ 無法矯正酸鹼值異常，也無法減少呼吸器相關肺損傷 (VILI) 的風險。因此，相較於選項 C，這不是「最」妥當的單一調整。
- C. 減少潮氣容積 (tidal volume)：正確。
- 肺保護觀點：ARDS 的標準治療是採低潮氣容積通氣 (Low Tidal Volume Ventilation, LTVV)，目標為 4-6 mL/kg 預測體重 (PBW)，最多不超過 8 mL/kg PBW。
- 病患雖重 80 公斤，但 PBW 是根據「身高」計算。除非該病患身高非常高 (>190cm)，否則 80 公斤通常遠高於其 PBW。假設其為一般身高男性 (如 170-175 cm)，PBW 約為 65-70 kg。
- 目前的 VT 560 mL 換算下來可能達 8-9 mL/kg PBW，這在 ARDS 治療中屬於偏高，會增加肺泡過度擴張與 VILI 的風險。
- 酸鹼平衡觀點：病患呈現呼吸性鹼中毒 (pH 7.47, PaCO₂ 31 mmHg)，表示每分鐘換氣量 (Minute Ventilation) 過高。
- 綜合效益：減少 VT 可以同時達成兩個目標：(1) 降低每分鐘換氣量以矯正呼吸性鹼中毒；(2) 落實肺保護策略，降低 VILI 風險。
- 肺保護觀點：ARDS 的標準治療是採低潮氣容積通氣 (Low Tidal Volume Ventilation, LTVV)，目標為 4-6 mL/kg 預測體重 (PBW)，最多不超過 8 mL/kg PBW。
- D. 增加最高吸氣流速：錯誤。
- 調整流速主要影響吸氣時間與 I:E ratio，對於矯正呼吸性鹼中毒或改善氧合無直接幫助。
- E. 增加吐氣末陽壓 (PEEP)：錯誤。
- 目前 PaO₂ 85 mmHg (FiO₂ 0.5) 顯示氧合狀況良好，且 PEEP 已設為 10 cmH₂O。
- 在氧合足夠的情況下，無理由增加 PEEP，盲目增加可能導致氣壓傷 (Barotrauma) 或影響血流動力學。
答案解析
本題的核心在於辨識 ARDS 肺保護策略 的應用以及 呼吸性鹼中毒 的處理。
- 判讀 ABG：pH 7.47, PaCO₂ 31 mmHg 顯示病患過度換氣，導致呼吸性鹼中毒。應減少每分鐘換氣量 (Minute Ventilation)。
- 檢視呼吸器設定：VT 設定為 560 mL。根據 ARDSNet 指引，潮氣容積應以 預測體重 (PBW) 計算，初始目標為 6 mL/kg PBW。對於一位 70 歲男性，除非身高極高，否則 560 mL 的潮氣容積很可能超過了 6-8 mL/kg PBW 的安全範圍 (例如：若 PBW 為 70kg，6mL/kg 僅為 420mL)。
- 決策：減少潮氣容積 (Option C) 是最符合邏輯的調整。它既能讓 PaCO₂ 回升 (矯正鹼中毒)，又能讓 VT 貼近肺保護策略的目標 (6 mL/kg PBW)，減少肺損傷死亡率。
核心知識點
- ARDS 肺保護通氣策略 (Lung Protective Ventilation Strategy)：
- Tidal Volume (VT)：目標 6 mL/kg PBW (預測體重)，範圍 4-8 mL/kg PBW。切勿使用實際體重計算。
- Plateau Pressure (Pplat)：目標 ≤ 30 cmH₂O。
- Oxygenation Goal：PaO₂ 55-80 mmHg 或 SpO₂ 88-95%。
- 呼吸性鹼中毒處理：
- 原因：換氣過度 (Minute Ventilation 過高)。
- 調整：降低呼吸速率 (RR) 或 降低潮氣容積 (VT)。
- 在 ARDS 中，若 VT 偏高，優先降低 VT。