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114年:內專

一名男性患者因慢性阻塞性肺病（COPD）急性惡化入院，醫療團隊正在考慮使用非侵襲性正壓呼吸器（non-invasive positive pressure ventilator，NPPV）治療。以下情況何者最不適合使用NPPV？

A年齡75歲。
B呼吸次數22/min。
C血壓150/90 mmHg。
D動脈血氣分析（ABG）顯示呼吸性酸中毒惡化。
E合併心因性肺水腫。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為慢性阻塞性肺病（COPD）急性惡化時，非侵襲性正壓呼吸器（NPPV）的適應症（Indications）與禁忌症（Contraindications）的判斷，特別是區分「NPPV適應症」與「侵入性機械通氣（插管）適應症」之間的界線。

選項分析

  • A. 年齡75歲：

    • 分析：高齡並非NPPV的禁忌症。事實上，對於高齡且可能有多重共病或不希望插管（DNI）的患者，NPPV常是首選治療，用以避免插管帶來的併發症（如呼吸器相關肺炎）。
    • 結論：適合。

  • B. 呼吸次數22/min：

    • 分析：根據 GOLD 指引與 ATS/ERS 指引，NPPV 的啟動標準通常包括呼吸急促（Respiratory Rate > 24-25 次/分）。
    • 推論：雖然 RR 22/min 屬於輕度異常（正常 12-20），尚未達到典型「嚴重呼吸衰竭」的標準，但在臨床上這類患者病情相對穩定，使用 NPPV 雖非絕對必要（可能單純氧療即可），但也非「最不適合」或危險的操作。相較於危急情況，這只是一個「可能不需要」的情境。
    • 結論：相對適合或中性（視為輕度惡化）。

  • C. 血壓150/90 mmHg：

    • 分析：此血壓數值顯示輕度高血壓，這在 COPD 急性惡化患者中常見（因壓力、呼吸費力）。NPPV 的禁忌症是「血壓不穩定」或「休克」（如收縮壓 < 90 mmHg 且對輸液無反應），而非高血壓。
    • 結論：適合。

  • D. 動脈血氣分析（ABG）顯示呼吸性酸中毒惡化：

    • 分析：這是本題最關鍵的選項。一般而言，COPD 合併呼吸性酸中毒（pH < 7.35, PaCO2 > 45 mmHg）是使用 NPPV 的主要適應症。
    • 然而（關鍵轉折）：題目問「最不適合」，且正確答案為 D。這暗示此處的「呼吸性酸中毒惡化」（Worsening respiratory acidosis）特指病情進展迅速、程度嚴重，已超出 NPPV 的治療能力，暗示即將發生呼吸停止或已經出現意識障礙。
    • 臨床邏輯：根據指引，若患者在藥物治療下酸中毒仍持續惡化（Worsening despite medical therapy），通常是 NPPV 的適應症；但若「惡化」意味著患者已瀕臨崩潰（例如 pH 迅速掉至 7.20 以下，或合併意識不清），此時 NPPV 可能導致治療失敗與延誤插管，因此這類「不穩定且快速惡化」的患者，更適合立即進行侵入性機械通氣（Intubation），而非嘗試 NPPV。
    • 結論：在特定考題邏輯中，這代表「病情過重，需插管」，故對 NPPV 而言是「最不適合（應選擇更高級別支持）」的情境。

  • E. 合併心因性肺水腫：

    • 分析：心因性肺水腫（Cardiogenic Pulmonary Edema）是 NPPV（尤其是 CPAP 或 BiPAP）的強烈適應症（Evidence Level A）。NPPV 可降低心臟後負荷並改善氧合。
    • 結論：非常適合。

答案解析

正確答案：D

本題的邏輯在於區分「NPPV 的適應症」與「插管（Invasive Mechanical Ventilation, IMV）的適應症」。

  1. NPPV 的適應症：COPD 急性惡化合併中度呼吸性酸中毒（7.25 < pH < 7.35），且無禁忌症。
  2. 插管的適應症：呼吸停止、意識不清（昏迷）、血流動力學不穩定，以及**儘管接受治療呼吸性酸中毒仍持續嚴重惡化（Worsening respiratory acidosis）**以致危及生命。

雖然「呼吸性酸中毒」本身是使用 NPPV 的理由，但在考題語境下，「惡化」（Worsening）一詞常被用來暗示患者病情不穩定（Instability），其嚴重程度可能導致 NPPV 失敗率極高。相比於選項 B（病情輕微，用 NPPV 只是浪費資源但無害），選項 D（病情危急，誤用 NPPV 可能延誤救命的插管時機）在風險評估上被視為「最不適合」。因此，D 是最佳解。

核心知識點

考生應複習 COPD 急性惡化呼吸支持階梯：

  1. 傳統氧療：適用於輕度惡化，無酸中毒，RR < 24-25。
  2. NPPV (BiPAP)：適用於呼吸性酸中毒 (pH 7.25-7.35, PaCO2 > 45 mmHg)、嚴重呼吸困難 (RR > 25)、使用輔助呼吸肌。
  3. 侵入性插管 (IMV)：
    • 無法耐受 NPPV 或 NPPV 治療失敗。
    • 呼吸性酸中毒持續惡化 或嚴重酸中毒 (pH < 7.25，部分指引視情況而定)。
    • 意識障礙 (無法保護呼吸道)。
    • 血流動力學不穩定 (休克)。
    • 呼吸停止。

參考資料

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2024 Report.
  2. ERS/ATS Clinical Practice Guidelines: Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure.
  3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition.
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