照護品質維護為專科護理師的核心能力之一，在參與急診病人跌倒根本原因分析( root cause analysis, RCA ) 時，與小組成員運用時序法，列出事件發生時間的先後順序， 為根本原因分析的哪一個階段？

本題觀念：

本題考根本原因分析（root cause analysis, RCA）的執行階段，以及「時序法」在RCA流程中所對應的階段功能。

選項分析

(A) RCA前的準備 — ❌ RCA前的準備階段主要工作是成立跨職類小組、蒐集事件相關資料（病歷、監測紀錄、訪談對象名單），尚未進入建立時間軸的分析步驟。

(B) 找出近端原因 — ✅ 正確（本題答案）。時序法（timeline analysis）是將事件發生前後的相關事實，依時間先後排列成時間軸，藉此釐清事件發生過程中各項「近端原因」（proximate cause，即直接造成不良結果、事件發生前立即存在的情況或行為），屬於RCA中「找出近端原因」的階段性工具。

(C) 進行危害分析 — ❌ 危害分析（如失效模式與效應分析FMEA）通常用於流程尚未發生不良事件前的前瞻性風險評估，與RCA事後回溯分析取向不同，非時序法所屬階段。

(D) 確認根本原因 — ❌ 確認根本原因通常在近端原因釐清後，運用魚骨圖、5 Whys等工具深入追溯系統性、可移除以避免再發生的根本原因，屬時序法之後的下一階段。

答案解析

RCA一般流程為：RCA前準備（成立小組、蒐集資料）→建立事件時間軸以找出近端原因→運用魚骨圖／5 Whys等工具深入分析找出根本原因→提出改善對策並追蹤成效。時序法

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