專科護理師為維護照護品質，進行輸血錯誤的根本原因分析 ( root cause analysis ) ，應用反應性屏障分析法 ( reactive barrier analysis ) 分析錯誤原因，發現為血袋編號貼紙材質容易脫落導致沾黏，此為何種屏障類型？

本題觀念

根本原因分析（root cause analysis, RCA）是病人安全事件調查的核心方法，目的在找出造成不良事件的系統性因素，而非只究責於第一線人員個人疏失。屏障分析（barrier analysis）是 RCA 常用的工具之一，概念是：任何一個安全事件的發生，代表原本應該擋住錯誤的「屏障」失效或出現缺口。反應性屏障分析（reactive barrier analysis）則是在事件發生後，回溯檢視哪一層屏障失效，藉此找出改善方向。屏障依其性質大致可分為四類：物理屏障（physical barrier，依靠實體裝置或材質本身的設計特性）、人為屏障（human barrier，仰賴人員的判斷與操作行為）、行政屏障（administrative barrier，依靠制度、流程、教育訓練等組織層級規範）、天然屏障（natural barrier，依靠時間、空間、距離等自然阻隔因素）。本題考的是：血袋編號貼紙「材質」容易脫落導致沾黏，這個錯誤原因應歸屬於哪一類屏障失效。

選項分析

A 人為屏障：人為屏障指仰賴醫事人員操作、判斷或行為所建立的防護機制，例如雙重身分核對、口頭覆誦確認、警覺性檢查等。本題的錯誤根源是貼紙「材質」本身容易脫落，屬於物品的物理特性缺陷，並非人員操作或判斷上的疏失，故本選項不成立。

B 行政屏障：行政屏障是指組織層級的制度性防護，例如

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